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前 言
急性心力衰竭是由多種病因引起的急性臨床綜合征，患者憋喘、長“胖”、不能平躺，發作時很痛苦，不論什麼原因、各種急性心力衰竭均存在容量超負荷，容量超負荷就是肺部、下肢等全身各部位水太多了，心力衰竭又是所有心髒病的終末階段，心髒功能差也泵不動，心髒液體出不去，這些多餘的水分即是容量超負荷，去除容量超負荷并達到個體化最佳容量平衡狀态管理對于急性心力衰竭患者緩解症狀與預後極其重要，而臨床上老年患者對體液急劇變化的代償和适應能力較差，更易發生肺水腫，緻氣體交換功能障礙、低氧血症和貧血及重要器官灌注不足，病情進展迅速可危及生命，他們的容量管理更加重要。
既然老年急性心力衰竭容量超負荷無法避免，那采取什麼方法能盡早緩解？其後又怎樣保持個體化最佳容量平衡狀态？我們通過臨床研究給出了答案——分期精細化容量管理貫穿于急性心力衰竭患者整個治療過程是安全可行的，而且能明顯改善患者症狀和心功能名額，降低院内急性心力衰竭再發率。
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研究方法
選取江蘇省某三級甲等醫院心内科127例老年急性心力衰竭住院患者為研究對象，按照入院時間分為對照組64例和實驗組63例。對照組接受正常護理幹預，實驗組在急救期、緩解期和穩定期3個階段實施精細化容量管理。
- 急救期
1.快速采集病史，進行護理查體，觀察頸靜脈充盈情況，肺部有無啰音。
2.監測血壓、心率及心律、呼吸、SpO2。
3. 根據醫生診斷急性心力衰竭“幹、濕、冷、暖”分型，實施相應護理措施。
4.當SpO2<90%或PaO2<60mmHg時，給予吸氧治療使患者SpO2>95%。
5.煩躁者遵醫囑應用阿片類藥物，密切觀察療效和呼吸抑制不良反應。
- 緩解期
1.床邊監測體品質狀态，确定容量減容目标，将患者入院時體品質減去幹體品質的內插補點作為減容目标，幹體品質即為患者本次出現淤血症狀和體征前的體品質；減容量達到減容目标為減容目标達标。減容目标達标率為達到減容目标的患者數量占總患者數量的百分率。
2.每天動态評估容量負荷情況，正确使用出入量換算表并标準記錄，提供标準測量工具教會患者及家屬使用。
3.根據患者容量狀态确定每日負平衡與攝入液體量
①容量負荷較重患者：每日尿量目标3000～5000ml，白班護士在14:30—15:00對入量與尿量與前一日對比，如尿量與目标相差較大，彙報醫生進行減容處理，與夜班重點交接。
②已達到最佳容量狀态患者：每天保持負平衡500ml，監測體品質每日下降0.5kg左右。
③無明顯低血容量患者，每天攝入液體量宜在1500ml以内。
4.在容量負平衡期間，警惕患者發生低血容量、低鉀和低鈉血症等，防止水及電解質失衡。
- 穩定期
1.逐漸過渡到出入量大體平衡，繼續監測患者體品質變化，鞏固容量減容效果。
2.教育後患者和家屬互述式健康教育講解容量管理内容：
①穩定期自我容量管理重要性。
②控制水及鈉鹽标準和技巧。
③使用利尿劑及出現電解質紊亂、低血壓等不良反應的自我觀察和護理。
④教會患者規範稱體品質的方法，記錄出入量及飲食指導。
- 出院指導
評價容量管理要點掌握情況，對薄弱環節再次給予針對性指導，直至患者及其家屬完全掌握。
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研究結果
1.老年急性心力衰竭患者分期精細化容量管理實施10天後，減容目标達标率由47%提升到59%。
2.NT-proBNP值和住院期間的急性心力衰竭再發率也明顯降低。
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讨 論
1.實施老年急性心力衰竭患者容量管理有意義嗎？
控制急性心力衰竭患者水鈉潴留、減輕容量超負荷是緩解其症狀和改善器官功能的重要措施。但老年急性心力衰竭患者對體液急劇變化的代償和适應能力較差，如不能及時糾正容量超負荷将導緻嚴重并發症發生，如心電活動不穩定造成惡性心律失常甚至猝死、冠脈痙攣造成大範圍心肌缺血等；如容量負荷解除過快又可能發生低血壓、腎灌注不足/ 腎功能不全等一系列問題。是以，探讨适合于老年急性心力衰竭患者的容量管理目标及其具體措施非常重要，太有意義了。
2.實施分期精細化容量管理真的可以提高患者減容量和減容目标達标率嗎？
答案是确實可以提高患者減容量和減容目标達标率，怎樣才能做到呢？首先，培養護士精細化管理意識，教育訓練相關知識内容，護士完全了解心力衰竭患者分期容量管理内容要求并能掌握落實。其次，從細節着手，責任護士教育後采用互述式健康教育方法，向患者及其家屬講解容量管理相關知識，通過讓患者和家屬互述教育内容追蹤教育效果和評價自我護理技巧掌握情況，反複強化訓練使之不易遺忘；患者與家屬學會容量管理的基本方法後，知曉了減容量和減容目标，對容量管理有了量化概念，主動配合并積極參與容量管理，提高了分期精細化容量管理的可行性。通過面對面溝通、護士指導、患者與其家屬互述的評價場景，護士還可以及時發現患者及其家屬在配合容量管理中遇到的困惑并給予當場解決，有效提高了減容目标達标率。
3.如何做好分期動态管理和精細化容量管理改善心功能和降低急性心力衰竭再發率。
首先護士重點評估患者在急救期、緩解期和穩定期不同階段的容量狀态，尤其重視患者心力衰竭症狀緩解期時的尿量、攝入液體量、輸入液體和體品質管理；其次護士在強化每個班次動态觀察尿量基礎上，着重注意日間8:00至15:00這一時間段内的尿量，如發現尿量少時要及時彙報、及早處理；繼續鞏固減容量，患者處于容量負平衡狀态，使患者心髒負荷明顯減輕。将分期精細化容量管理貫穿于急性心力衰竭患者整個治療過程，達到個體化最佳容量平衡狀态，最終提高患者心功能和降低急性心力衰竭再發率。
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結 論
是以，實施分期精細化容量管理有助于提高老年急性心力衰竭患者心功能和改善預後。
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END
作者資訊
文章作者：沈瑩 劉文娟 朱豔梅 張學萍 姜明慧 郝敬榮
作者機關：江蘇省徐州市中心醫院心内科
本文刊登于《中國護理管理》2022年第1期：
沈瑩,劉文娟,朱豔梅,等.老年急性心力衰竭患者分期精細化容量管理效果的研究[J].中國護理管理,2022,22(1):75-78.