作者：孫贊贊 孫國付 莊若 朱麗群 包磊 楊麗萍 米元元 解敏 戴春晖 梅瓊 宦迎春
第一作者機關：江蘇大學附屬醫院呼吸與危重症醫學科
通信作者：莊若，江蘇大學附屬醫院呼吸與危重症醫學科
引用本文: 孫贊贊, 孫國付, 莊若, 等. 清醒俯卧位治療新型冠狀病毒感染低氧血症的最佳證據總結 [J] . 中華結核和呼吸雜志, 2024, 47(4) : 313-318. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230717-00014.
摘要
目的
檢索、評價和總結新型冠狀病毒感染（COVID-19）引起的低氧血症患者清醒俯卧位治療的最佳證據，旨在指導護理人員規範實施COVID-19患者清醒俯卧位治療。
方法
系統檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛生保健中心資料庫、美國重症監護護士協會、英國重症監護協會、歐洲呼吸學會、世界衛生組織網站、Cochrane Library、PubMed、中國知網、萬方等資料庫，對檢索到的文獻進行品質評價和證據提取。
結果
共納入10篇文獻，包括1篇專題證據彙總、1篇指南、2篇系統評價、3篇随機對照試驗、3篇專家共識，總結了組織管理與教育訓練、風險評估、操作準備、實施要點、風險控制5個方面共30條最佳證據。
結論
清醒俯卧位治療有利于COVID-19患者改善低氧血症，且簡單易行。醫療機構應基于循證證據建構清醒俯卧位治療的護理管理制度、操作規範、最佳實踐等，以提高該類患者的護理管理品質。
新型冠狀病毒感染（COVID-19）是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2，簡稱新冠病毒）引起的一種傳染病。目前，奧密克戎變異毒株已成為國内外流行優勢毒株，其潛伏期縮短，緻病力減弱，但傳播能力更強，傳播速度更快，且具有更強的免疫逃逸能力［1, 2］。清醒俯卧位治療（awake prone positioning，APP）可促進患者背側重力依賴區肺複張，改善肺通氣/灌注（V/Q）比例，是治療COVID-19引起低氧血症的一種簡單、經濟、有效的方式［3, 4, 5, 6］。加強APP患者的護理，對優化COVID-19患者支援性護理至關重要。國外已釋出了APP的指南［7］，也有相關的系統評價和荟萃分析［8, 9, 10］，但國外證據在國内臨床情境應用的适宜性仍有待考證。目前國内也釋出了俯卧位治療的專家共識［11］和診療規範［6］，雖涉及APP部分環節，但不系統且難以解決現有臨床問題，如患者APP治療的依從性低、耐受性差，普通病房實施存在風險等。是以，本研究應用循證的方法對APP進行最佳證據整合，旨在為臨床護理人員規範實施APP相關護理提供循證依據。
對象與方法
1. 确定問題：采用上海複旦大學JBI循證護理合作中心的問題開發工具PIPOST建構循證問題，并确定文獻的納入和排除标準。納入标準：年齡≥18歲、因COVID-19導緻的急性低氧性呼吸衰竭的清醒（非插管）患者；幹預措施：APP；證據類型：專題證據彙總、臨床實踐指南、最佳實踐、證據總結、系統評價、随機對照試驗。排除标準：重複發表文獻；資訊不全或無法擷取全文的文獻；文獻品質較低的文獻。語種限定為：中文或英文。2. 證據檢索：按照“6S”證據模型自上而下進行計算機文獻檢索。以“俯卧位”“新型冠狀病毒或新冠肺炎”為中文檢索詞；以“prone position/prone positioning/pron*”“awake/conscious/non-intubat*/non-invasi*”“COVID-19/SARS-CoV-2/coronavirus/coronavirus disease 2019”為英文檢詞，檢索資料庫為UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛生保健中心資料庫、美國重症監護護士協會（American association of critical-care nurses，AACN）、英國重症監護協會（intensive care society，ICS）、歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）、英國國家衛生與臨床優化研究所（national institute for health and care excellence，NICE）網站、國際指南協作網（guidelines international network，GIN）、世界衛生組織網（WHO）、醫脈通、Cochrane Library、PubMed、Medline、CINAHL、中國生物醫學文獻資料、中國知網、萬方資料庫。各資料庫的檢索時限為2019年12月至2023年1月。3. 文獻品質評價：采用AGREEⅡ品質評價工具和JBI 2016版的系列評價工具［12］分别對指南和其他文獻類型，由經過系統循證方法學教育訓練的研究者獨立評價。指南的評價由4名研究者獨立評價，其餘文獻類型由2名研究者獨立評價，意見不一緻時，項目組讨論裁決。4. 證據的提取和整合：由2名研究者對納入的文獻分别逐一提取，通過兩輪專家論證會進行證據整合，按照循證證據優先，高品質證據優先，最新發表權威文獻優先的整合原則［13］，最終形成最佳證據總結。5. 證據的分級與推薦級别：采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級别系統［14］，通過專家評議會，将證據的級别由高到低依次分為1~5級，再在JBI的FAME結構指導下，根據證據的可行性、适宜性、臨床意義、有效性，結合JBI推薦強度分級原則，确定證據的推薦強度，即A級推薦（強推薦）或B級推薦（弱推薦）。
結果
一、納入文獻的一般特征初步檢索到416篇文獻，經過軟體去除重複文獻136篇，通過閱讀标題、摘要以及全文後最終納入文獻10篇，包括：1篇專題證據彙總、1篇指南、2篇系統評價、3篇随機對照試驗、3篇專家共識。納入文獻的一般特征見表1［15, 16, 17, 18, 19］。
二、納入文獻的品質評價結果1. 專題證據彙總的品質評價結果：本研究共納入1篇專題證據彙總，預設來自臨床決策的證據均為高品質證據，不再評價。2. 臨床實踐指南的品質評價結果：本研究共納入1篇指南［7］，其來源為美國熱帶醫學與衛生學會。通過計算标準化得分［（每部分的實際發生-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低分）×100%］，得出該指南六個領域>70%領域數為5，>30%領域數為6，推薦級别為A。3. 系統評價的品質評價結果：本研究共納入2篇系統評價［8, 9］，其評價中所有條目的評價結果均為“是”，整體品質較高，準予納入。4. 随機對照試驗的品質評價結果：本研究共納入3篇随機對照試驗［16, 17, 18］。對于評價條目4~6，其中2篇［16，18］評價結果為“否”，考慮與其研究性質有關，即無法對研究對象、幹預者和測評者實施盲法，另外1篇［17］評價結果為“不清楚”；而條目13，其中2篇［17, 18］評價結果為“否”，另外1篇［16］評價結果為“是”；其餘結果均為“是”。3篇文獻整體品質高，均予以納入。5. 專家共識的品質評價結果：本研究共納入3篇專家共識［3，11，19］。其中1篇［19］條目4陳述的結論是否是基于分析的結果，評價結果為“不清楚”，其餘條目均為“是”。另外2篇評價條目結果均為“是”，3篇專家共識整體品質較高，準予納入。三、證據彙總從納入文獻中提取與彙總證據，最終形成組織管理與教育訓練、風險評估、操作準備、實施步驟、風險控制5個方面，共30條證據（表2）。
讨論
1. 建立支援性環境是規範實施APP的保障：随着COVID-19的大暴發，許多病例系列、前瞻性隊列研究及多項RCT均表明了APP治療COVID-19引起低氧血症的有效性。其潛在作用機制可能與經典俯卧位相似，即重力依賴區肺壓迫降低、跨肺壓均質化、通氣/灌注比改善以及呼吸機誘發肺損傷（VILI）或自發性肺損傷（P-SILI）減少［20, 21, 22］。APP已被認為是治療COVID-19患者最具成本效益的政策，然而COVID-19引起的低氧血症往往病情進展較快，清醒患者實施俯卧位可能會有延遲IMV啟動風險。為此，國内外指南及共識［7，11］均強調醫療機構應制定實施APP的規範與制度，組建由醫生、護士、呼吸治療師、康複治療師組成的多學科團隊，以保障患者安全。人力資源有限的醫療機構，建議團隊至少由2名醫護人員組成（須包含1名醫生）。醫療機建構立支援性環境，成立APP專業團隊，加強相關教育訓練，是APP的規範實施的重要保障。2. 做好風險評估是安全實施APP的重要前提：APP固然有其益處，但缺少可行性的評估，可能帶來延遲插管的風險。是以，對患者進行操作前的充分評估是保證患者安全、避免不良結局的關鍵。适應證方面，需考慮患者的意識狀态、配合程度、氧合名額、血氧飽和度、吸氧濃度、呼吸頻率，根據其耐受性、安全性和舒适度實施APP治療［7，11，17，23］。禁忌證方面，氣道梗阻患者需緊急插管、頸椎或脊柱不穩定骨折病死率高、俯卧位時眼壓升高可能會導緻青光眼患者不可逆的視力損傷，俯卧位時這些嚴重危及患者生命和身體健康的情況是APP的絕對禁忌證［9，11］。因不同環境（ICU和非ICU）下的人力資源和裝置不同，APP的可操作性不同，其相對禁忌證也不同，有些情況下在病房環境下為絕對禁忌證的，在ICU環境下則為相對禁忌證，如Sun等［24］的研究指出當患者呼吸頻率>30/min，室内不吸氧SpO2<93%，或心率>120次/min時可在重症監護管理（包括HFNC或NIPPV、液體限制）下實施APP。無論在何種環境，一旦患者氧合指數下降［PaO2/FiO2<150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，達到插管指征，應立即啟動IMV［25, 26］。APP團隊要根據患者自身及實施條件等的具體情況來綜合判斷［7, 8，11］。綜上，做好各項風險評估，嚴格把握适應證和禁忌證，是患者安全實施APP的重要前提，也為後續規範實施APP及風險控制提供指引。3. 規範實施APP有利于提高患者的依從性和療效：現有研究表明［6，11］，清醒患者實施俯卧位，每天總治療時間至少為6~8 h，盡可能>12 h，才有治療效果。然而清醒患者往往很難達到這一目标，其最大障礙就是依從性和耐受性［10，20］。一項多中心RCT研究［17］中，試驗組僅有43%的患者能夠堅持俯卧6 h或更長時間。是以，APP團隊應做好充分的操作前準備，提高患者舒适度，使其盡可能達到治療時長［6，11，15］。充分的操作前準備是提高患者依從性的重要保證，而規範實施則是保證治療效果的具體措施。本研究推薦按照“五步驟”［7，11］的操作流程實施APP，該流程簡單清晰，易于護士了解，便于協助患者操作。APP姿勢建議采取遊泳/自由泳體位，即協助患者面向舉起手臂的腋窩，肘部彎曲約90°，對側手臂與身體保持對齊，腳踝可最大範圍運動，模拟自由泳經常變換手臂位置，以防壓傷和關節僵硬；對于老年人、肥胖、孕婦等不耐受的患者，可以采取半俯卧位或側卧位，妊娠中晚期的孕婦則建議采取左側卧位［7，11］。還可采用“海豚”姿勢［26］，即反向俯卧，将患者頭部置于床尾，以利用床尾擡高胸部，這樣可以減少軟枕的使用，提高APP的可操作性。規範實施APP，讓護理人員有章可循，有利于指導患者實施與配合，提高患者的耐受性和治療效果。4. 風險控制是確定APP安全實施和保證治療效果重要環節：因APP有可能會出現氧合指數短暫改善，掩蓋病情進展，進而帶來延遲氣管插管的風險［9，16，25, 26］，治療期間應加強APP實施過程中的動态監測。若患者不耐受，或出現嚴重低血壓或心動過緩、血氧飽和度長期下降（SpO2<85%）等危及生命的情況，應立即終止［11，17，19］。嘔吐、誤吸/窒息是最常見的并發症之一，俯卧位期間腸内營養輸注速度不超過65~85 ml/h［13，27］。心髒驟停作為俯卧位最嚴重的并發症，心肺複蘇采取何種體位，仍缺乏最佳實踐指導。由于操作耗時、需要多人協作等，開始心肺複蘇前将俯卧位轉為仰卧位非常困難，是以美國心髒協會（AHA）建議患者一旦發生心髒驟停，立即行反向心肺複蘇。但由于反向心肺複蘇的證據不足，效果不佳，巴西心髒病學會等多個協會發表的聯合聲明則建議患者在安全可能的情況下應轉為仰卧位行CRP［28］。建議未來更多的研究可以聚焦這一問題，以為臨床實踐提供最佳證據。APP是在沒有有效靶向治療情況下的支援性治療措施，我們不僅要規範實施APP，更要落實動态監測、并發症預防方面的風險控制，這樣才能控制APP護理風險、保證患者安全，進而提高護理品質。總之，APP是治療COVID-19所緻低氧性呼吸衰竭非插管患者的一種有前景的治療方法，是以，優化COVID-19支援性護理，規範實施APP具有重要意義。本研究綜合國内外高品質文獻彙總了30條最佳證據，為COVID-19引起急性呼吸窘迫綜合征的患者APP的實施與管理提供了思路和循證依據，也為非COVID-19患者實施APP提供了參考。本研究納入證據的來源包括國内外文獻，鑒于國内外醫療環境的差異，本團隊将在後續研究中對APP的循證證據進一步實踐探索，以促進APP的科學規範實施。