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如何應對令人“傷”心的化療藥？
撰文 | 蘇旭晗
近日，美國著名醫學網站Medscape在“病例挑戰系列”中釋出了一篇文章，聚焦化療藥物相關心髒毒性，引起了醫學界的關注和讨論。
讀者朋友們先跟随小界來了解病例詳情。
病例
■患者病例
患者50歲男性，因“胸痛3天”就診于急診科。
■現病史
- 患者胸痛，疼痛位于胸部正中，呈壓榨性疼痛伴灼燒感，疼痛不适評分為7分（滿分10分），可放射至左臂，休息後疼痛可緩解，未服藥物止痛，不伴有氣短、心悸、頭暈、汗出、惡心等症，患者否認此前類似症狀病史。
■既往史
- 胃食管反流病病史。3個月前被診斷為IIIB期盲腸腺癌，拟行右半結腸癌根治手術，急診就診前3天開始行卡培他濱+奧沙利鉑化療方案，但在此期間反流症狀惡化，開始服用奧美拉唑抑酸治療。
- 偶爾飲酒，否認吸煙史，否認違禁藥物使用史。否認病毒性疾病史。
■體格檢查
- T 36.8°C，P 94次/分，Bp 124/76mmHg，SpO2 95%。
- 神志清楚，精神可。雙側呼吸運動均勻對稱。心率94次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音。未見心衰征象。無胸壁壓痛。無周圍性水腫。
■實驗室檢查
- 血正常：正常
- 肌酐：1.3 mg/dL（參考範圍，0.7-1.3 mg/dL）
- 高靈敏度肌鈣蛋白水準：初始值為8 ng/L，1小時後複查為13 ng/L（參考範圍：男性<22 ng/L）
- BNP：64 pg/mL（參考範圍：<300 pg/mL）
- D-二聚體水準：1.32 μg/mL（參考範圍：<0.50 μg/mL）
■影像學檢查
- 胸片未提示異常，胸CT掃描未發現肺栓塞。
- 心電圖示：窦性心律伴非特異性T波異常，見圖1；
圖1
- 負荷超聲心動圖檢查：在跑步機上行走約5分鐘後，患者出現胸痛，心電圖顯示窦性心律，下導聯和側壁導聯ST段擡高，見圖2；
圖2
- 遂立即行心導管檢查術，冠狀動脈造影顯示非阻塞性冠狀動脈疾病，左前降支中遠端有30%-40%的輕度管腔不規則，血管明顯迂曲，見圖3。
圖3
Q1
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抽絲剝繭，明确診斷
如何鑒别診斷？
- 自發性冠狀動脈夾層和急性斑塊破裂：兩者均可通過心導管檢查術确診，通過血管造影外觀可與本例患者進行鑒别。
- 冠狀動脈微血管疾病：多數患者通常不會出現心電圖變化，如ST段的擡高，且冠狀動脈造影正常、接近正常、管壁不規則或小于20%以下的管腔狹窄。如要确診除心導管檢查術外需要進行額外的檢查。
根據心髒毒性的程度和機制，不同患者的臨床表現不盡相同。最常見的症狀是胸痛，具體可表現為心絞痛、胸膜炎性或非特異性胸痛，也可能出現呼吸急促、心悸和全身乏力等其他症狀。患者可能血流動力學穩定，也可能出現低血壓和/或心動過速。臨床上需要及時完善體格檢查以确定疾病的嚴重程度，并指導進一步的輔助檢查。
對疑似化療誘發的心髒毒性（尤其是冠狀動脈血管痙攣）的評估應包括12導聯心電圖、心髒生物标志物（包括肌鈣蛋白、BNP），以及無創快捷的超聲心動圖。根據患者的臨床表現和檢查結果，可能需要進行有創冠狀動脈造影，以全面評估心髒症狀的其他潛在原因。排除引起患者症狀的其他原因後再診斷為化療誘發的冠狀動脈血管痙攣，這種做法更為安全謹慎。
有哪些化療藥物容易“傷心”？
此處的“傷心”是指化療藥物導緻的心髒毒性，從廣義上講，心髒毒性意味着心髒功能受損，可引起心力衰竭、心肌病或心律失常等。
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化療相關心髒毒性的防治
歐洲惡性良性腫瘤内科學會（ESMO）建議對已經出現左心室功能障礙的患者進行連續心髒監測，如超聲心動圖、心電圖檢查，心髒生物标志物測定（如 TnI/TnT、BNP/NT pro-BNP）等，可應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）對心髒毒性高風險患者進行預防性治療[6]。
該病例中，患者最終開始口服氨氯地片 5mg qd，長期備用硝酸甘油在胸痛時舌下含服，在醫院藥物監測環境下進行5-FU+奧沙利鉑化療。
臨床問題小測驗
1.一名最近診斷為直腸癌的 52 歲女性正在接受包括卡培他濱在内的化療方案。她因胸痛到急診科就診，經過适當評估後，她被診斷為化療誘發的冠狀動脈血管痙攣。
2.一名60歲男性因1小時前在附近遛狗時急性發作胸痛到急診科就診。他看起來很焦慮，并表示他最近被診斷出結腸癌，昨天開始化療。
參考資料：
[1] Lenneman CG, Sawyer DB. Cardio-Oncology: An Update on Cardiotoxicity of Cancer-Related Treatment. Circ Res. 2016;118(6):1008-1020.
[2] Narezkina A, Nasim K. Anthracycline Cardiotoxicity. Circ Heart Fail. 2019;12(3):e005910.
[3] Copeland-Halperin RS, Liu JE, Yu AF. Cardiotoxicity of HER2-targeted therapies. Curr Opin Cardiol. 2019;34(4):451-458.
[4] Pondé NF, Lambertini M, de Azambuja E. Twenty years of anti-HER2 therapy-associated cardiotoxicity. ESMO Open. 2016;1(4):e000073.
[5] Chen X, Wang H, Zhang Z, et al. Case Report: Oxaliplatin-Induced Third-Degree Atrioventricular Block: First Discovery of an Important Side-Effect. Front Cardiovasc Med. 2022;9:900406.
[6] Curigliano G, Cardinale D, Suter T, et al. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii155-vii166.
本文稽核：徐蔚然教授責任編輯：Sheep
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