國家醫保局再通報兩家醫院騙保，民營、小醫院如何監管？

29日上午，國家醫保局通報了遼甯兩家醫院涉嫌欺詐騙保的情況。這是自23日通報河南兩家醫院騙保的一周之内，國家醫保局再次曝光2024年飛行檢查中發現的醫院騙保行為。

國家醫保局官微釋出的這份通報稱，在今年的醫保基金飛行檢查工作中，國家醫保局強化大資料監管模型運用，提前通過大資料模型篩查發現可疑問題線索。在5月遼甯省飛檢啟動會上，直接指定遼甯省沈陽林濟中醫院、遼甯省金城原種場職工醫院作為被檢機構，經查，兩家醫院涉嫌存在欺詐騙保問題。

在23和29日的兩次通報中，國家醫保局都特别強調了大資料模型等新技術篩查手段在醫保飛行檢查中所發揮的作用。“在大資料面前，所有的不法行為都将永遠存檔。任何欺詐騙保行為都将無所遁形。”通報稱。

民營、小型醫院為欺詐騙保“重災區”

第一财經查閱這兩家醫院的工商資訊發現，沈陽林濟中醫院為民營醫療機構，遼甯省金城原種場職工醫院為事業機關，是一家公立醫療機構。

飛行檢查組發現沈陽林濟中醫院有違反診療規範過度醫療、超标準收費等違法違規問題，涉及醫藥費用166.2萬元。此外還存在涉嫌僞造病曆文書、涉嫌僞造CT檢查報告、疑似虛構醫藥服務項目等涉嫌嫌欺詐騙保問題。

通報曝光，沈陽林濟中醫院存在拍“空片”（即影像圖像裡僅有放射床或頭枕，并無人體）、影像報告與拍攝部位不符（如報告為胸部，影像為腿部）等情況。

在遼甯省金城原種場職工醫院，飛行檢查組也發現了過度診療以及藥品耗材無進銷存台賬、出入庫管理混亂等問題，還有類似的疑似僞造CT檢查報告、虛構CT檢查項目、疑似虛構檢驗項目等問題。

一位曾多次參加國家飛行檢查的人士對第一财經表示，民營小型醫療機構是欺詐騙保的“重災區”，可以說“一查一個準”。因為民營醫院是民間資本投資的營利性組織，本身就以營利為目的，有利益驅動，加之低等級民營醫院投資水準低，追求回報意願強烈，而且醫務人員缺乏，醫療裝置不足，社會信任度差，很少有患者主動去就醫，就容易誘發欺詐騙保行為。

23日通報的河南兩家涉嫌欺詐騙保的醫院也是民營小型醫療機構。他們騙保的行為有涉嫌虛假住院、涉嫌僞造彩超、X線攝影等檢查報告，虛構職工醫保門診統籌服務、以騙保為目的進行串換等。

醫改專家徐毓才對第一财經表示，民營小型醫院騙保主要是三種原因，一是故意為之，二是管理不規範，醫生本身水準和能力，醫院資訊化水準也不足，三是不得已而為之。“由于大陸醫療是壟斷行業，醫師是機關人，社會辦醫無法獲得好醫生，生存艱難，是以有些醫療機構就會铤而走險。”徐毓才說。

上述參與國家飛檢的人士表示，像遼甯省金城原種場職工醫院這類小型公立醫院，尤其是職工醫院，雖然是事業機關，但需要自收自支，很難留住有能力的醫生，有些醫院條件比較差，為了增加收入養活自己，出于利益誘惑也會采取特别手段進行欺詐騙保。

大資料将醫保監管關口前移

通報中稱，在今年的醫保基金飛行檢查工作中，國家醫保局強化大資料監管模型運用，提前通過大資料模型篩查發現可疑問題線索，并直接在飛檢啟動現場指定了被檢機構。

中國政法大學商學院副教授高秋明對第一财經表示，“提前通過大資料模型篩查發現可疑問題線索”就是飛檢方案提到的根據智能監控疑點來确定被檢機關。大資料分析和統計分析一樣，都是基于資料的，根據資料設定一些規則來篩查出存在疑點的條目。引入大資料的一個重要作用是把醫保監管的關口前移，從事後監管轉向事前攔截。

“原先是事後去查有沒有違規，現在可以事前通過規則設定來攔截阻止不合理行為發生，因為醫療行為比較複雜，規則設定的隻能是底線，是以大資料篩查出問題隻能作為疑點，還需要在飛行檢查中針對具體機構的具體行為進行判定。”高秋明說。

國家醫保局從2022年開始，依托全國統一的醫保資訊平台，建立反欺詐資料監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大資料模型，并于2023年在全國範圍内選取了多個城市開展“全國反欺詐大資料應用監管試點”工作。

高秋明表示，通過大資料等技術來為醫保監管賦能，能夠解決醫保監管面廣、工作量大而監管人手不足等問題。

徐毓才和上述參與國家飛檢的人士均表示，對于民營、小型醫院的監管難度不大，但要找到有效的監管方式，想要管好卻不容易，往往是“不罰不行，一罰就死”，而且民營醫院背後的利益盤根錯節，地方醫保部門是否“敢管”或是“能管”也是問題。

國家醫保局已指導飛行檢查組将上述問題移交屬地醫保部門處理，并将緊盯後續處置，堅持較真碰硬，確定欺詐騙保案件查處到位，違法犯罪分子得到嚴厲打擊。目前，沈陽市、錦州市醫保部門已暫停相關醫院醫保支付，并就相關線索展開後續檢查，同時将問題線索移交公安機關處理。

通報還特别提到，國家醫保局将密切關注當地後續處理情況，及時彙總各地飛檢發現問題和後續處理結果，對處理不力的事項進行督辦，對處理不力的地方醫保部門進行約談。

(本文來自第一财經)