前言：各位好！今日與大家分享一篇發表在Chest雜志上針對肺癌第九版TNM分期更新的概覽和阙疑。自從第九版分期釋出後，最讓人耳熟能詳的就是N2分成了N2a和N2b，以及R分期的一些證據彙總。但在具體臨床應用的細節上，回望曆史，究竟第九版TNM分期解決了什麼？沒解決什麼？哪些是短期可能能解決的？哪些可能問題是遙遙無期的？一起來看看耶魯團隊的觀點。
The Proposed 9th Edition TNM Classification of Lung Cancer
Frank C. Detterbeck, MD, Gavitt A. Woodard, MD, Anna S. Bader, MD, MS, Assistant Professor, Sanja Dacic, MD PhD, Professor of Pathology, Michael J. Grant, MD, Assistant Professor, Henry S. Park, MD, MPH, Associiate Professor, Lynn T. Tanoue, MD, Professor of Medicine
A universal nomenclature of the anatomic extent of lung cancer has been critical for individual patient care as well as research advances. As progress occurs, new details emerge that need to be included in a refined system that aligns with contemporary clinical management issues. The 9th edition TNM classification of lung cancer, which is scheduled to take effect in January of 2025, addresses this need. It is based on a large international database, multidisciplinary input and extensive statistical analyses. Key features of the 9th edition include validation of the significant changes in the T component introduced in the 8th edition, subdivision of N2 after exploration of fundamentally different ways of categorizing the N component, and further subdivision of the M component. This has led to reordering of the TNM combinations included in stage groups, primarily involving stage groups IIA, IIB, IIIA and IIIB. This paper summarizes the analyses and revisions for the TNM classification of lung cancer to familiarize the broader medical community and facilitate implementation of the 9th edition system.
肺癌解剖範圍的通用命名方式對于患者的個體化診療與研究至關重要。随着研究的進展，新的細節出現，需要使之包括在一個與當代臨床管理問題保持一緻的簡潔系統中。計劃于2025年1月生效的第9版肺癌TNM分類滿足了這一需求。該分期以一個大型國際資料庫、多學科投入和廣泛的統計分析為基礎。第9版的主要特點包括驗證第8版中引入的T組分的重大變化，在探索了根本不同的N組分分類方法後對N2進行細分，以及對M組分進行進一步細分。這導緻了Stage組中包括不同TNM組合的重新排序，主要涉及Stage組IIA、IIB、IIIA和IIIB。本文總結了對肺癌TNM分類的分析和修訂，以使醫學界更加熟悉和促進第9版系統的實施。
Take Home Points
Study question: How is the 9th edition TNM classification of lung cancer different from the 8th edition system?
Results: N2 is subdivided into single- and multi-station N2, M1c is subdivided into single- and multi-organ system M1c, resulting in a re-arrangement of T and N categories included in the stage groups IIA, IIB, IIIA and IIIB.
Interpretation: A consistent nomenclature about anatomic extent of disease is fundamental to clear communication about clinical trial results and applicability to individual patients.
關鍵資訊摘要
研究問題：肺癌的第9版TNM分期與第8版系統有何不同？
結果：N2分為單站和多站N2，M1c分為單器官系統M1c和多器官系統M1c，導緻IIA、IIB、IIIA和IIIB期組中包含的T和N類别重新排列。
解釋：關于疾病解剖範圍的一緻命名法對于清晰地傳達臨床試驗結果及其對個體患者的适用性至關重要。
學習筆記
1、首先開篇介紹TNM分期并不是一個預後模型，隻作為一種惡性良性腫瘤侵犯範圍的解剖性語義詞典（預後除了受到TNM分期影響，還有患者、臨床背景、治療相關的因素）。頗為有趣的是作者說了字典也可能會“錯”！臨床診療請不要教條主義（Finally, treatment is not determined by the nomenclature of stage; this merely enables communication.）。
2、細節
①推薦記錄分期時，記錄下來評估方式（E1/2/3/4），這樣有助于溝通。
②針對T、N、M組分，分期委員會澄清了在分析資料時做了什麼探索和沒辦法做某些分析的原因（例如為什麼沒有采用淋巴結個數/站數/區組作為納入N分期的參數之一）？甚至也談到了未來哪些可能可以做，哪些根本沒前途。也是展現了耶魯團隊在為第九版TNM分期做注過程中的科研品味。
③針砭時弊，不藏着掖着。對于分期進行了澄清就告訴大家哪幾類人群的對比很有意思，例如Higer T/lower N和Lower T/higher N的預後對比（雖然目前兩類人群OS無顯著性差異）。也對臨床上常見的惡性良性腫瘤侵犯區域淋巴結、侵犯局部肋骨/肝髒等（不分為M1）的分期大原則進行了澄清。
④針對肺内多竈病變患者，在四大分類之外，特殊提及了lung cancer with air lucency (LCAL)的研究必要性。
⑤頗為有趣的是R分類居然也可以用成這個樣子，R0 (thorax) or R0 (adrenal)。意思是為了寡轉移的深入定義和臨床幹預方式做鋪墊，頗有主考官暗示-外加點題的意思。也提了下除了日本外其他地區幾乎不送胸水灌洗液的脫落細胞學，這也導緻這個參數的應用範圍受限。
⑥Minimal disease Manifestations子產品甚至還嘗試把乳腺癌中判宏轉移和微轉移的原則提出到肺癌中進行潛在應用。
3、究竟非解剖性參數該如何納入分期，一直是一個頗具争議的話題。可能也不應該拘泥于結構化的分期，未來可能需要按找更複雜的臨床狀态建構診療證據圖（前後的診療模式識别，而不是診療狀态識别）。但你回頭想下，NCCN指南嚴格按照分期羅列其實是有問題的，很多潛在的臨床場景被忽略了。
我們也更加期待圍繞9th分期産出的臨床證據。
圖表彙總
1、肺癌TNM分類各版資料的分析範圍
肺癌TNM分類系統不同版本所依據的病例數量、貢獻中心和國家
2、TNM分類的背景
用于确定患者惡性良性腫瘤分期的評估類型
CT 計算機體層攝影；EBUS-TBNA（支氣管内超聲-經支氣管針吸）；MRI（磁共振成像）；PET（正電子發射斷層掃描）。
3、T/N/M描述符的定義
4、肺癌淋巴結圖
5、第八版和第九版階段組的比較
6、第九版階段組的總體生存率
7、内部驗證–比較訓練和驗證資料集
8、可推廣性評估
9、第9版肺癌TNM分類中的分期
10、第9版階段組中包含的特定TNM類别
11、按階段組和TNM版分列的5年總體存活率（%）
12、按階段組和區域分列的5年總體存活率（%），第9版資料
13、按階段組和時間段分列的5年總體存活率（%）或PS，第9版資料
14、多發性肺癌患者的疾病模式
15、以肺癌多肺部位表現的四種疾病模式的例子
16、區分第二原發惡性良性腫瘤與相關惡性良性腫瘤的标準
17、将病變歸類為單獨惡性良性腫瘤結節的标準
18、将惡性良性腫瘤歸類為多竈性GG/L腺癌的标準
19、将惡性良性腫瘤歸類為肺炎型腺癌的标準
20、手術切除後的殘留惡性良性腫瘤
21、殘餘惡性良性腫瘤的分類
版權聲明
本文版權歸“知識城邦”。