导语
中国糖尿病患者数量约1.4亿，位居全球第一[1]，但血糖控制情况不理想，接受降糖治疗患者中仍有近半数不达标[2]，且低血糖发生率高[3]，现状亟需改善。血糖监测是糖尿病管理的基石之一，其中持续葡萄糖监测（CGM）能提供全天血糖波动情况，发现隐匿性高/低血糖，更全面直观反映血糖控制情况，重要性日益凸显，在国际指南中已成为非辅助性医疗器械，临床接受度和使用率越来越高。
临床医生和患者之所以选择CGM，是为了更好地了解整体血糖控制情况、发现异常血糖发生及持续时间、了解降糖方案及生活方式对血糖的影响，从而改善糖尿病管理。因此，在选择CGM时需要综合考虑准确性、临床获益以及各种其他因素（传感器寿命、数据保存时间、品质保障、用户友好性）。其中，准确性和临床获益尤为重要。
一
对于CGM而言，为何准确性和临床获益相较其他因素更为重要？
准确性是评价CGM系统性能最重要的考量因素。基于CGM的葡萄糖监测数据，临床医生和患者可了解血糖变化情况并做出相应决策，包括及时进行异常血糖的纠正、调整降糖方案以及改善生活方式等，而知行合一的前提是CGM具备很高的准确性，这样才能帮助临床做出正确决策并确保患者安全。
无论从临床医生还是糖尿病患者角度，使用CGM归根结底是为了能有切实临床获益，更好地满足糖尿病管理需求，主要包括改善血糖控制、减少低血糖风险、提升患者满意度及使用体验等。因此，在衡量CGM系统时，是否具备充分临床获益是非常重要的考量因素。
概言之，从知行合一到行而有效，准确性和临床获益对CGM而言是最为重要的两个考量因素。
二
准确性：评价CGM性能的最重要考量因素，关乎临床决策的正确性
正确解读MARD值：越小越好？并没有这么简单
01.
MARD值反映CGM准确性，同时受影响因素较多
平均绝对相对误差（MARD）是目前评估CGM系统准确性的最常用参数。CGM技术检测的是组织间液葡萄糖浓度，需要与自我血糖监测（SMBG）或静脉血糖值进行对比来评估其准确性。MARD值是所有CGM值与匹配参考值之间的绝对误差的平均值，MARD值百分比越小，说明CGM值越接近参考葡萄糖值[4]。大陆及国际上多数以MARD值<15%作为CGM设备上市的标准[5]，通常MARD<10%被认为具有良好分析性能[6]，而MARD<10%之后再下降并无实际意义[4,5]。
需注意，MARD是在临床研究中估算而得，受影响因素较多，包括研究设计与人群、配对葡萄糖值的数量和分布等。例如，研究是否纳入足够多数据量、1型和2型糖尿病（T1DM/T2DM）占比等，都会影响MARD值的大小。与T2DM患者相比，来自T1DM患者的数据很可能导致更高的MARD值，因为T1DM患者通常血糖波动较大。通常来说，研究涵盖人群的HbA1c水平越高、血糖波动越大，估算的MARD值就越高。例如，当研究纳入人群中有较多T1DM患者、或采用每日胰岛素多次注射（MDI）、HbA1c水平较高的T2DM患者，MARD值则相对较高；而当研究纳入人群血糖控制较好、血糖变异性较小时，MARD值则相对较低。
因此，即使同一设备在不同研究中也可能有不同的MARD值，对不同设备之间的MARD值比较更需谨慎。临床上，不需盲目追求MARD值越小越好，而应对MARD值进行结构化和系统化评估。
关注MARD值，需重点关注数据量，尤其低血糖区间数据量
临床上除关注MARD值的大小外，还要重点关注配对点数据量的多少，尤其是低血糖区间的数据量。类似于临床研究的样本量，如果葡萄糖值的配对点数量较多，得出的数据可靠性则相应较高。此外，配对点数据构成比也相当重要，为保证CGM对低血糖检测的准确性，在进行MARD值研究时需充分纳入低血糖区间数值。低血糖区间数据对MARD值影响非常大，对产品准确性要求很高，如果纳入低血糖区间的数据点越多，MARD值就越容易偏高。因此，在某种程度上也可以说“只有低血糖区间准，才是真的准”，低血糖区间数据量反映了MARD值的真正“含金量”。
临床医生和患者使用CGM的主要目的之一就是发现低血糖，因此低血糖区间的准确性至关重要。对于低血糖风险较高或低血糖危害较大（例如使用胰岛素治疗、使用磺脲类等有低血糖风险的口服药治疗、老年患者、合并心脑血管疾病等）患者，应尽量减少或避免低血糖发生，推荐选择在低血糖范围内具有高精度的CGM系统，以便能及时、准确发现并干预低血糖。
以目前应用最广泛的扫描式葡萄糖监测为例，其MARD值表现优秀，在成人糖尿病人群中MARD值低至9.2%，不仅总体配对点数据量高达18,926，而且低血糖区间（<3.9 mmol/L）数据量占比18.4%（表1）。这充分说明，扫描式葡萄糖监测是有大量低血糖区间准确性数据的CGM，即使对于MDI治疗、病程较长、血糖波动较大的糖尿病患者，其低血糖区间数据量也足够多，相应的MARD值“含金量”也大、可靠性高，能充分满足临床对于监测低血糖的需求。
表1. 扫描式葡萄糖监测的MARD值及配对数量
由于MARD值评估受到多种因素的影响，而且仅提供总体MARD值的单一数值，难以反映不同范围的葡萄糖数据，也未能涵盖CGM系统提供的附加信息如趋势和变化率等，所以需要更全面、更客观的标准来进一步完善对CGM准确性的评估。
关注iCGM标准：CGM国际最高准确性的标准需满足哪些条件？
02.
随着技术发展，美国和中国均为CGM标准在上市标准基础上出台了更高标准——集成式持续葡萄糖监测系统（Integrated Continuous Glucose Monitoring System，iCGM）标准，必须满足区间准确性（包括低血糖区间、正常血糖区间、高血糖区间）、整体准确性、单个测量值不能误判、血糖变化趋势不能误判等共11项性能标准（分别对应iCGM标准A-K），关于儿童患者适用性以及佩戴期间稳定的准确性也有明确标准[7]。
CGM系统在不同血糖范围内的准确性
iCGM标准对于不同血糖范围内的准确性有明确要求[7]，扫描式葡萄糖监测无论在低血糖、正常血糖、高血糖区间，还是整体测量范围内均能满足准确性要求，表明其对于临床可能出现的各种血糖情况均能提供准确可靠的测量值（对应表2中iCGM标准A-G）[8]。
CGM单个测量值不能严重误判
CGM监测到的异常血糖及血糖变化往往需要临床干预，因此CGM的单个测量值不能出现严重差错，否则可能导致临床误判。例如，若将低血糖误判成高血糖，临床上非但不能及时纠正低血糖，反而会继续加大降糖强度，从而导致血糖进一步下降，可能出现低血糖昏迷，甚至更严重的临床后果；反之亦然，若将高血糖误判成低血糖，临床可能会给予葡萄糖注射，从而导致酮症酸中毒。扫描式葡萄糖监测单个测量值出现严重误判的概率为0%（对应表2中iCGM标准H-I），临床医生根据异常血糖进行干预时更安心，患者安全性也更高。
趋势箭头不能误判
日常临床决策通常比较快速，临床医生常常会使用趋势箭头，因此CGM显示的葡萄糖变化方向及速率的准确性非常重要。例如，若血糖趋势向下（↓）时误判为向上（↑），临床未加以及时干预，患者可能发生低血糖并出现严重后果。扫描式葡萄糖监测趋势箭头出现严重误判的概率为0%，用于指导临床干预更可靠，提高患者安全性（对应表2中iCGM标准J-K）。
表2. 扫描式葡萄糖监测满足国际最高准确性iCGM标准
CGM在儿童患者中的准确性
关于CGM在儿童患者中的适用性，iCGM标准要求提供明确证据[7]。临床研究证实，对于1~14岁T1DM患者，扫描式葡萄糖监测具有较高准确性，MARD值11.67%[9]。除成人糖尿病外，扫描式葡萄糖监测系统已于2023年1月在中国获批新适应症，覆盖4周岁及以上糖尿病儿童和青少年患者，是目前国内唯一获批儿童适应症的CGM。
CGM佩戴期间的稳定性
关于佩戴期间稳定的准确性，iCGM标准要求提供证据，在传感器使用寿命期间传感器数据的可用性不会出现临床显著差距[7]。临床研究证实，扫描式葡萄糖监测14天佩戴期间内传感器MARD值保持稳定，第14天的MARD值和全程MARD值一致，确保其可准确使用14天（图1）[10]。
图1. 扫描式葡萄糖监测在佩戴期间的稳定性
辅助式或非辅助式CGM：基于准确性，CGM系统在欧美的获批内容有所差异
03.
从以上iCGM标准来看，扫描式葡萄糖是满足国际最高准确性标准的CGM。基于准确性，CGM系统在欧美的获批内容有所不同，可分为非辅助式和辅助式CGM。其中，非辅助式CGM可替代SMBG，用于血糖监测并指导临床方案的调整，不需要再进行传统血糖监测去确认CGM检测结果，如扫描式葡萄糖监测被归类为非辅助式CGM。而辅助式CGM仅作为SMBG的补充，测量结果不得用于调整治疗方案，仅用于提示需要进行指血监测。因此，获批非辅助式CGM的系统准确性更高、更可靠。
三
临床获益：行而有效是临床医生和患者使用CGM的最终目标
如前所述，对于CGM系统而言，有临床研究充分证实的明确获益非常重要，这也是临床医生和患者最为关注的考量因素，直接关系到血糖控制疗效和安全性等实际问题。
扫描式葡萄糖监测是目前应用最广泛的CGM，自2014年获批上市以来近10年间，积累了丰富循证证据，全球文献超1000篇、中国文献超140篇，研究对象涵盖各种类型的糖尿病患者，研究类型包括随机对照研究（RCT）、真实世界研究（RWS）和Meta分析等，结果支持其可带来多重临床获益（图2）。
图2. 扫描式葡萄糖监测的经典循证汇总
降低HbA1c水平
Yoron研究和FLASH-UK研究证实，无论是T1DM还是T2DM患者，使用扫描式葡萄糖监测均能更显著降低HbA1c水平，自基线降低0.82%，与SMBG相比降低约0.5%[11,12]。
减少低血糖
REPLACE研究证实，扫描式葡萄糖监测较SMBG显著减少T2DM患者的低血糖（<3.9 mmol/L）时间达43%[13]。
提升葡萄糖目标范围内时间（TIR）
IMMEDIATE研究证实，成人T2DM患者使用扫描式葡萄糖监测可使TIR显著增加9.9%（2.4小时/天）[14]。SELFY研究在青少年T1DM患者中得出了一致结果[15]。
减少急性并发症
真实世界研究RELIEF证实，T2DM患者长期应用扫描式葡萄糖监测可降低糖尿病急性并发症住院率达39.4%，包括糖尿病酮症酸中毒、低血糖、昏迷和高血糖等[16]。
可见，扫描式葡萄糖监测的临床获益研究证据非常充分。
四
结语
临床医生在选择CGM系统时，应全面、客观、谨慎地进行评估，其中准确性和临床获益是最重要的两个考量因素，CGM准确性高是指导正确临床决策的前提和基础，而临床获益是使用CGM的最终目标。在准确性方面，扫描式葡萄糖监测的MARD值可靠性高，且满足国际最高CGM标准——iCGM标准的所有要求，也因此在欧美被分类为非辅助式CGM。在临床获益方面，扫描式葡萄糖监测上市以来不断积累循证，是有充分、全面、广泛临床获益的14天CGM，为临床提供了优选CGM系统。
参考文献
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