中國大陸首例！女童就診177次，真正的患者原來是母親？

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“媽媽，我真的生病了嗎？”

2020年11月，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院兒科收治了一例特殊患兒[1]。

4歲4個月的女孩，因“胸骨後疼痛、腹痛1個月，加重伴多器官痛20d”入院，自述“胸骨後反酸、疼痛，牙齒、食管、腹部等多部位均有疼痛”。小小年紀，怎麼會出現這麼多部位的疼痛？難道是罕見病？

檢查結果出來，更讓人感到蹊跷：患兒入院體格檢查無明顯異常，幾乎相關的實驗室檢查以及影像學檢查均無異常。

醫生詳細追蹤患兒就診史，發現這對母女有幾個特點：

（1）至2021年7月，患兒母親帶着個這孩子僅僅于華中科技大學附屬同濟醫院住院4次，門診就診高達177次，甚至一天内就診于兩位門診醫師，或連續幾天反複來院就診，大多選擇主任醫師或副主任醫師，且存在較多重複檢查。

（2）患兒母親喜歡通過手機查閱病情相關知識，搜尋一些醫學名詞，并以此來質疑醫師的診斷或要求繼續檢查。多次向醫師展示手機中所存大量"證明患兒病情"的照片，但醫生觀察患兒，未見明顯身體不适，查體無陽性體征。

（3）通過患兒外祖父了解到，患兒母親年輕時在外打工，掙了錢就去醫院給自己看病，生下患兒後就到處帶患兒去看病，家人勸阻無效。

最終确診為：代理性孟喬森綜合征（Munchausen syndrome by proxy，MSBP）。該病例是大陸首例兒童MSBP，發表在2022年2月的《中華實用兒科雜志》上。

原來患病的不是患兒，而是患兒的母親！！！

身體的病是假，心理的病是真

有些孩子會有裝病來引起父母關注或逃避上學的經曆，這是孩子成長過程中的正常現象，可以通過家長的引導和溝通逐漸改善。當患兒做出不斷向周圍的人報告自己的疾病，并模仿疾病的症狀，或故意引起軀體疾病或故意誇大、加重自己原有的疾病等行為，這種心理就已發展成為病态的程度。1951年《柳葉刀》将這種“詐病”命名為“孟喬森綜合征”。

MSBP的行為人不傷害自己，而是針對被照顧者，以僞造症狀等方式引發本不必要的醫療診治，借以滿足自己“照顧患者“病态心理需求，此時照顧者為MSBP患者。被照顧者為受害者，多為兒童，也可是成年人或動物，當對象是兒童時，MSBP也被稱為醫療虐待兒童。

美劇《The Act》（中文名為《惡行》）即描述了一名叫做吉普茜的女孩試圖逃離患有MSBP的母親的故事，吉普茜從小“患有”哮喘、智力發育遲鈍、染色體缺陷、癫痫、白血病等多種疾病，而她的母親蒂蒂卻在她的身邊無微不至地照顧她。

電影劇照。圖源：豆瓣

然而真相卻是，這一切都是蒂蒂僞造的，吉普茜被她喂食了肌肉松弛劑、注射麻醉劑等制造出疾病的假象，蒂蒂還自學醫學和護理知識，誘導醫生診斷……

何種情況，

臨床醫生應高度警惕MSBP？

MSBP患兒就診時表現的症狀多種多樣，最常見的是腹痛、嘔吐、腹瀉、體重減輕、癫痫發作、呼吸暫停、感染、發燒、出血、中毒、嗜睡和皮疹。

這些症狀可由患兒口述或家長代訴，不過多存在虛構、誇張、誘發等情況，如提供并非來自受害者的嘔吐物或糞便樣本；患兒隻有少量的出血，照顧者誇張成大量出血；用催吐劑、瀉藥等來誘導産生真正的腹瀉或嘔吐[5]。

臨床醫生應注意，患兒臨床表現的症狀是否具有以下特征，若包含以下特征應高度警惕由MSBP引起：

（1）在醫務人員充分評估和治療嘗試後，症狀或體征仍無法解釋、持續存在或對“應該”有效的幹預措施而無效。

（2）病史、臨床表現和患者一般表現之間存在嚴重不符。

（3）明确診斷了某種非常罕見的疾病後，患兒的病情更嚴重。

（4）僅按一個人或一個時間表（例如，每周、每月）出現的症狀和體征。

（5）無充分理由堅持随身攜帶記錄的護理人員。

（6）具有先前醫療或護理經驗、廣泛病史或人為障礙病史的護理人員。

（7）與患者病症相似問題的家庭，而又無法充分解釋。

（8）習慣性地将與自己或他人有關的症狀體征，進行誇大虛構或與不可能事件聯系起來的照顧者。

醫生還可多注意患兒及其家屬，據研究顯示，遭受MSBP的虐待行為的兒童大都具有以下特點：

（1）通常開始于患者生命的早期，嬰兒和幼兒是最常成為MSBP的人群。根據Rosenberg 研究，MSBP診斷時兒童的中位年齡為39.8個月[2]；而McClure等人報告了診斷時受害者的中位年齡為20個月[3]。

（2）一家之中的兄弟姐妹可能遭受與就診患兒相同的虐待，并且虐待常常來自同一父母。

（3）虐待患兒的絕大多數是母親[4]。

（4）男孩與女孩被虐常無性别差異。

而施暴者可有如下典型特征[8]：

（1）親生母親。

（2）有過去與醫療保健系統接觸和經驗者。

（3）在觀察時似乎對受害者的照顧很好，但在某些情況下，對受害者的關注少于對滿足他們自己的需求的關注。

（4）在讨論受害者的問題時，不恰當的情緒。

（5）強加給自己的可能的人為障礙病史。

（6）施虐者可能具有先前的醫療保健知識，并且經常對醫療領域着迷。（在一項研究中，80% 的記錄在案的施虐者都是母親，在醫療保健或兒童保育機構工作或曾經工作過。）

（7）面對受害者正在經曆的令人困惑的病症，施虐者往往表現得出乎意料的平靜。她傾向于堅持尋求額外的診斷和治療選擇，不管他們是不是會給受害者帶來痛苦和不适，并且幾乎總是抵制出院令和負面診斷結果。如果醫務人員懷疑或不願繼續評估，她就可能會将受害者帶到别處。

（8）很大比例的施虐者自己也會誘發症狀，或者過去曾這樣做過。（如病例的母親，年輕時不停地給自己看病。）嚴重的精神疾病（如精神分裂症）很少見，但存在一種或多種人格障礙很常見。

（9）施虐者可能有過分尋求關注的曆史，甚至從童年開始。家族史可能揭示出各種類型的虐待、多個家庭成員的不尋常疾病。

如何診斷該病？

MSBP的診斷評估必須基于具體的調查和診療結果。實驗室測試、影像學、其他檢查以及多學科會診等等是必要的。依據美國精神病學協會的《精神疾病診斷和統計手冊》第五版（DSM-5）以及美國兒科學會，診斷标準[6]：

（1）虛構身體或心理體征或症狀，或誘導他人受傷或疾病，與已識别的欺騙行為有關。

（2）個人向他人展示受害者生病、受損或受傷。

（3）即使沒有明顯的外部鼓勵，欺騙行為也很明顯。

（4）這種行為不能用另一種精神障礙來更好地解釋，例如妄想障礙或另一種精神病。

值得注意的是，本病的确診有時是很難及時被發現和診斷的，因為大多數兒科醫生缺乏對本病的了解[7]，未能在鑒别診斷中考慮到這個疾病。

有時醫生也難以區分正常父母的焦慮與本病患兒父母的病理性尋求診療焦慮，而MSBP的父母大多具有一定的醫學知識，能夠提供極具說服力和令人信服的病史，甚至還會附有僞造的資料，讓本病的診斷難上加難。

相關預後

▌對于MSBP母親，其預後取決其特征[9]：

（1）能夠了解、承認并為自己的行為承擔責任的、可以提高應對技巧的、可以将受害者的需求置于自己之上者，具有這些特征的母親，可能預後良好。

（2）有人格障礙、表現出對醫務人員診療高度的否認、不合作或不依從治療者，具有這些特征的母親，可能預後較差。

▌ 對于被虐兒童的預後：

現有報告的發病率和死亡率差異是很大的，受害者有時會受到重傷甚至導緻死亡。MSBP的兒童不僅會出現誘發的身體疾病，還會出現捏造的心理症狀。這些患兒可能有長期的情緒、心理/行為和教育障礙。

更為可惜的是，由于這些兒童小時候缺乏良好的父母模式，他們可能會像父母對待自己一樣來對待自己的孩子，造成惡性循環。年齡較大的孩子常會忍受父母的虐待，甚至與他們合作，自我虐待和編造自己的疾病。

小結

臨床醫生，特别是兒科醫生，需要增加對該病的認識，不僅需要關注就診患兒本身，還需要關注患兒的照顧者，如遇到多次單獨帶患兒就診，患兒有病史與臨床症狀嚴重不符等特征，應關注患兒照顧者的早年經曆，或通過患兒其他家屬了解情況。

對于疑似MSBP的患者應進行完整的精神狀态、身體和神經系統檢查，以協助評估、治療存在的任何問題，并排除其他疾病。

該病的診斷相對困難，因為一般人也很難相信父母會以這種方式傷害他們的孩子，以這種方式施虐的人反而被描述為有愛心、細心的人。是以，提醒兒科醫生在接診時可多增加與患兒的互動，再謹慎做出診斷。

參考文獻：

[1]朱惠傑，劉興樓，鄒标.等. 中國大陸首例代理性孟喬森綜合征.中華實用兒科臨床雜志，2022,37（3）：222-224.

[2]Rosenberg DA. Web of deceit: a literature review of Munchausen syndrome by proxy. Child Abuse Negl. 1987. 11(4):547-63.

[3]McClure RJ, Davis PM, Meadow SR, Sibert JR. Epidemiology of Munchausen syndrome by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child. 1996 Jul. 75(1):57-61.

[4]Yates G, Bass C. The perpetrators of medical child abuse (Munchausen Syndrome by Proxy) - A systematic review of 796 cases. Child Abuse Negl. 2017 Oct. 72:45-53.

[5]Carter KE, Izsak E, Marlow J. Munchausen syndrome by proxy caused by ipecac poisoning. Pediatr Emerg Care. 2006 Sep. 22(9):655-6.

[6]American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013. 324-326.

[7]Kaufman KL, Coury D, Pickrel E, McCleery J. Munchausen syndrome by proxy: a survey of professionals' knowledge. Child Abuse Negl. 1989. 13(1):141-7.

[8]Libow JA, Schreier HA. Three forms of factitious illness in children: when is it Munchausen syndrome by proxy?. Am J Orthopsychiatry. 1986 Oct. 56 (4):602-611.

[9]Sanders MJ, Bursch B. Psychological Treatment of Factitious Disorder Imposed on Another/Munchausen by Proxy Abuse. J Clin Psychol Med Settings. 2020 Mar. 27 (1):139-149.

本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：張光成、柚子

責任編輯：CiCi