導讀
真相到底是什麼？
來源：醫脈通作者：王玉偉本文為作者授權醫脈通釋出，未經授權請勿轉載。
「醫起推理吧」之第 47 彈
01
農曆臘月·大寒
張大姐今年剛過50歲，在生鮮市場經營海鮮攤位20餘年，深棕色的圍裙和套袖是她的标配，工作起來麻利幹練，我們的老朋友王乂前來買魚。
王乂不愛吃魚，因為吃“fish”很“費事”，并且他不止一次被魚刺卡喉嚨。王乂想，就算自己再讨厭魚刺，也得考慮家人健康啊——吃魚，尤其是海魚，的确有益健康。
有研究認為，高魚油飲食富含的ω-3多不飽和脂肪酸可能是缺血性心髒病低發病率的原因。美國健康孩子聯盟還推薦孕期、哺乳期、産後婦女每周至少吃12盎司（約340克）的海鮮，尤其是油性大的海魚，比如鲑魚和沙丁魚……
看到張大姐忙碌的雙手，王乂忍不住問她：水這麼冷，為什麼不戴手套？
張大姐笑着說，戴手套幹活不利索，自己已經習慣了。
02
農曆二月·春分
王乂再次光顧張大姐的海鮮攤位，張大姐卻戴起了橡膠手套。
王乂不愧住在海邊，管的就是寬，他再次詢問張大姐，冬天那麼冷都沒戴手套，現在天氣轉暖了，為何又戴上了手套？
張大姐不好意思地笑了笑，說前幾天不小心被魚劃破了右手食指，傷口還挺深，流了不少血。以前也沒少被魚劃破手，但是沒有像這次這麼深過，她自己已經習慣了。張大姐怕傷口感染，就戴上了手套。
王乂腦海中立馬蹦出一個詞——“職業暴露”，常在河邊走，哪能不濕鞋啊！
勞動人民生活不易啊，王乂感覺自己更讨厭魚刺了。
03
農曆四月·立夏
天氣由暖轉熱，王乂再次光顧張大姐的海鮮攤位，張大姐反而換了一副更厚實的手套，袖管直至手肘。
王乂愛管閑事，再次向張大姐提出疑惑，這幾天中午氣溫都要過30℃了，為啥還要戴這麼厚重的手套，難道又被劃傷了？
張大姐說傷口早就好了，但不知什麼時候胳膊上起了一排紅疙瘩，又疼又癢，雖然沒有發熱、關節疼痛、活動障礙，但她怕影響到顧客的健康，就戴上了這個更加厚重的手套。
王乂建議張大姐去醫院看看。
張大姐說去診所看過，醫生給她局部抽液，還建議她口服“頭孢”，治療期間症狀一度好轉，皮膚出現結痂，但是這兩天又厲害了。她再次去詢問診所醫生，是不是自己對什麼東西過敏了，診所醫生也沒說出是以然來。
王乂說，正因為診所治不好，才更應該去醫院就診。
張大姐面露難色，說海鮮攤位得有人打理，處理完手邊的事才能去醫院。
04
農曆四月·小滿
張大姐終于來到醫院就診。
此時，張大姐的右上臂已經出現多個皮下結節，直徑約2cm，呈線狀分布，局部有破潰，見少許分泌物，有觸痛；另可見直徑約3cm的褐色肉芽腫樣改變（圖1）。
圖1
完善感染及免疫相關名額檢查，結果如下——
血正常：白細胞5.81×10^9/L，中性粒細胞百分比60.1%。
C反應蛋白0.55mg/L；血沉3mm/H；血清澱粉樣蛋白A＜2.5mg/L；降鈣素原＜0.020ng/ml；白介素-6 18.9pg/ml。
抗核抗體陽性，第1核型滴度1:100-1:320。
抗核抗體譜：可溶性物質A、11-16多肽複合體抗原、細胞周期蛋白I可疑陽性，其餘均為陰性。
除了白介素-6略微升高之外，其他結果均無臨床意義。結合張大姐的工作和經曆，醫生懷疑張大姐為“非典型分枝杆菌感染可能性大”，建議行“組織培養及菌株鑒定”。
（真相馬上到來，你心中有答案了嗎？）
05
真相大白
病理診斷如下：（右手）表皮角化過度、角化不全，棘層增厚，真皮中深層較多淋巴細胞、組織細胞、嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，局竈壞死。PAS染色：未見真菌菌絲、孢子。抗酸染色：見2條抗酸菌。符合感染性肉芽腫，傾向非典型分枝杆菌感染（圖2、圖3）。
圖2
圖3
組織培養見：結核分枝杆菌陰性，海魚分枝杆菌qPCR（組織）陽性，偶發分枝杆菌qPCR（組織）陰性，嗜血分枝杆菌qPCR（組織）陰性。
至此，張大姐被确診為“海魚分枝杆菌感染”，那皮疹新舊參半，有的正在破潰，有的已經形成肉芽腫；張大姐也感歎應該及時來醫院就診。
海魚分枝杆菌，又稱遊泳池肉芽腫，是一種緩慢生長的光産色菌。
海魚分枝杆菌感染可能由于暴露于水族館或海魚咬傷相關，緻病菌通過原有皮膚損害進入皮膚，引起皮膚病。局部受傷3-4周内出現小的、多為單發的紅色丘疹，緩慢長大形成1~2cm的紅色或紫色小結節，極少數可破潰形成淺表性潰瘍，有些患者還可以出現肺、喉和淋巴結受累。
海魚分枝杆菌對多種藥物如利福平、克拉黴素敏感，多數情況下單藥就可以治療成功，病程多為良性，幾個月内可自然愈合留下瘢痕及色素沉着。
既然已經确診，張大姐接受了利福噴丁、克拉黴素治療，目前仍在治療之中。
又一天，張大姐見到了王乂，她說：“以後就算覺得戴手套不利索，也得先考慮安全啊。”
王乂從另一個方面，再次領略了魚刺的威力！
參考文獻：
[1] 窦舒慧,吳玮,黎兆軍.皮膚海魚分枝杆菌感染1例[J].皮膚病與性病,2020,42(02):267-268.
[2] 賴松青.海魚分支杆菌引起的遊泳池肉芽腫[J].國外醫學.皮膚病學分冊,1989(04):248.
責編｜ 米子
封面圖來源｜視覺中國
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