作者：CSD 廣州醫科大學附屬第一醫院
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一、病曆摘要
患者，男，55歲，主因“肝病史30年，肝癌7年，尿黃、眼黃1周”入院。
患者于30年前無明顯誘因出現乏力、尿黃，化驗肝功能異常，HBsAg陽性，應用中藥保肝治療，此後每年複查，TBTL持續波動在90~110μmol/L。7年前行腹部CT檢查提示：肝左葉内側段占位病變，AFP 393ng/mL，行肝動脈造影，确診為原發性肝癌，此後因肝癌複發及新發竈間斷多次行肝動脈導管介入治療、惡性良性腫瘤射頻和氩氦刀等治療，并開始應用恩替卡韋抗病毒、索拉非尼靶向藥物抗惡性良性腫瘤治療。1年前患者無誘因突發腰部疼痛，腰椎核磁考慮T10許莫結節，轉移瘤不除外，PET-CT提示右側髂骨、T10轉移病竈，考慮肝癌骨轉移，于某三甲醫院行放療，期間出現少量腹腔積液、腹瀉、白細胞下降、膽囊炎急性發作等并發症，積極治療後好轉。11個月前骨掃描提示左側髂骨多發轉移，再次行骨放療，患者出現腹脹，在我院住院治療，考慮合并腹腔積液、低蛋白血症，治療後腹腔積液消退。後出現發熱、腹瀉等，診斷為李斯特菌感染，停止放療，給予抗感染、調節免疫、索拉非尼減量、升白細胞等對症支援治療後好轉出院。4個月前于外院行骨轉移癌射頻消融治療後出現腹脹，自服利尿劑後腹脹緩解，出現腹痛，于我院住院，考慮腹腔感染，給予利尿、抗感染治療後腹痛好轉出院。3個月前開始于某三甲醫院先後行2次骨轉移癌介入治療，術後出現腹脹、雙下肢水腫、肝功能異常，于我院住院治療好轉出院。1周前發現尿黃、眼黃并逐漸加重，伴右下肢疼痛，開始規律服用鹽酸羟考酮20mg，每日1次止痛，24小時疼痛評分為2分，為進一步檢查和治療入院。
既往史：既往體健。否認長期大量飲酒史，否認藥物過敏史。
體格檢查：
體溫36.4℃，血壓112/72mmHg，心率82次/分，呼吸20次/分，神志清，精神弱，肝掌陽性，全身淺表淋巴結未觸及腫大，面色晦暗，皮膚、鞏膜重度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及幹、濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，全腹壓痛可疑，無反跳痛，Murphy征陰性，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音可疑陽性，雙下肢輕度水腫，神經系統查體陰性。
輔助檢查：
入院後化驗：WBC 2.03x109/L，RBC 2x1012/L，Hb 67g/L，PLT 87x109/L，NE% 65.1%，CRP 83mg/L；肝、腎功能：ALT 10.1U/L，AST 10.2U/L，TBIL 221.4μmol/L，DBIL 212.3μmol/L，ALB 29.7g/L，BUN 10.22mmol/L，Cr 72μmol/L，GFR 99.84mL/（min·1.73m2），鉀3.54mmol/L，鈉135mmol/L，氯97.9mmol/L；血氨86μg/dL。凝血項：PTA 83%。HBV-DNA測定（進口）：未檢測到。血型O型，Rh（D）：陽性。
診斷：原發性肝癌Ⅲa期；胸椎、雙側髂骨、股骨、腰5椎體轉移；肝炎肝硬化、失代償期、乙型、腹腔積液、腹腔感染、低蛋白血症；營養不良性貧血、中度；疼痛。
診斷依據：患者為中年男性，既往乙型肝炎病史30年，7年前影像學及肝動脈造影明确診斷為肝癌，并先後多次行介入、消融及基因治療，并聯合靶向藥物抗惡性良性腫瘤。1年前發現肝癌骨轉移，先後行骨轉移癌放療、射頻消融及介入手術，術後病情有一過性好轉，但反複出現肝損傷，尿黃、眼黃，化驗黃疸進一步加重，并出現疼痛，患者患有低蛋白血症，同時存在腹腔積液、全腹壓痛，結合病史考慮上述診斷成立。
二、治療
清淡飲食，給予保肝、退黃、利尿、抗感染等治療。
患者于院外開始口服鹽酸羟考酮緩釋片20 mg，每日1次，開始疼痛控制穩定，2020年1月3日起間斷訴左下肢疼痛，為中度疼痛，NRS評分為4分，平均間隔4~5小時發作一次，口服氨酚羟考酮5mg，1小時後NRS評分可降至2分，予長效鹽酸羟考酮緩釋片10mg，每12小時1次口服，并予氨酚羟考酮5mg，每6小時1次，聯合控制爆發痛，動态評估患者疼痛情況。
1月4日因患者24小時疼痛控制穩定，遂轉換成等效24小時所需口服羟考酮總量40mg維持治療，即為鹽酸羟考酮緩釋片20 mg，每12小時1次口服，并予長效加用乳果糖通便。
1月20日患者于淩晨00:30訴左下肢疼痛，呈中度疼痛，NRS評分為4分，給予氨酚羟考酮5mg口服，1小時後NRS評分降至2分；夜間再次訴左下肢疼痛，NRS評分為5分，予氨酚羟考酮5mg口服，1小時NRS評分降至0分。
1月21日将前一日24小時羟考酮總量等效劑量50mg每日1次轉換為長效鹽酸羟考酮緩釋片早20mg，晚30mg，每12小時口服1次，監測患者無頭暈、嗜睡，無惡心、嘔吐、便秘，血壓、心率、呼吸正常。
1月22日再次出現爆發痛，分别予氨酚羟考酮5mg口服，1小時NRS評分降至0分。
1月23日開始調整止痛藥為鹽酸羟考酮緩釋片30mg，每12小時1次口服止痛，患者疼痛控制平穩，NRS評分為2分，無惡心、嘔吐、頭暈、便秘等藥物不良反應，監測血壓、心率、呼吸正常。
之後連續1周患者 NRS評分0~2分，生活品質改善。
三、病例分析
本例患者為肝癌晚期，疼痛是影響其生活品質的主要因素。醫務人員應對患者疼痛進行全面細緻的評估，以緩釋阿片藥物作為基礎用藥，在滴定和出現爆發痛時，可給予即釋阿片類藥物聯合使用對乙酰氨基酚處理，對阿片類藥物劑量滴定，24小時後即可轉換為等效劑量的口服緩釋阿片類藥物。
疼痛會給癌症患者造成極大的身心痛苦，是以疼痛治療是癌症綜合治療中不可或缺的重要組成部分。疼痛是“與組織損傷或潛在組織損傷相關聯的、不愉快的感覺和情緒體驗”，被認為是繼心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命指征。慢性疼痛不僅是症狀，也是一種疾病。長期的疼痛刺激可引起中樞神經系統的病理性重構，導緻疼痛疾病的進展和愈加難以控制。及早控制疼痛，可以避免或延緩這一過程的發展。
癌性疼痛應當采用綜合治療的原則，根據患者的病情和身體狀況，快速、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，争取使患者的疼痛得到有效緩解，同時保持患者的功能和舒适度。
鎮痛藥物治療：根據世界衛生組織（WHO）“癌痛三階梯鎮痛治療”指南，使用鎮痛藥物治療的五項基本原則如下：①口服給藥為首選給藥途徑；②按階梯用藥。A、輕度疼痛：NRS≤3分，可選用非甾體抗炎藥物（NSAIDs），如果存在使用非甾體抗炎藥物的禁忌證，也可考慮使用小劑量阿片類藥物。B、中度疼痛：3<NRS<7分，可使用弱阿片藥物，也可使用小劑量強阿片類藥物。C、重度疼痛：NRS≥7分，可選用強阿片類藥物，并可聯合使用非甾體抗炎藥物；③按時用藥；④個體化給藥，制定個體化用藥方案；⑤注意具體細節：要密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯合應用的互相作用，并及時采取必要措施以盡可能減少藥物的不良反應，提高患者的生活品質。
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