來源：天津市天津醫院運動損傷與關節鏡科
作者：陳德生 朱佳旺
摘要
關節周圍截骨術是治療膝關節不同疾病的重要方法。16世紀，"截骨術"是一種治療錯位的常用方法，洛倫茲開發了“折骨器”，是當時最好的儀器。第一個現代截骨術通常歸功于美國賓夕法尼亞州的Barton，1826年11月22日，Barton對一名21歲的水手進行了轉子下截骨術。在過去十年中，新技術特别是固定材料的發展，促進了關節周圍截骨術的複興，在運動醫學領域開始廣泛應用。本文将從關節周圍截骨治療半月闆損傷，力線異常的交叉韌帶重建，關節周圍截骨尤其是去旋轉截骨在髌骨脫位與不穩中的應用，關節周圍截骨在膝骨關節炎中的應用等幾個方面盤點2021年關節周圍截骨術在膝關節運動損傷的應用進展和展望。
01、關節周圍截骨治療半月闆損傷
半月闆在膝關節應力傳遞中起着重要的作用，半月闆通過增加關節面接觸面積來配置設定機械應力，下肢對線異常（内翻或外翻）可改變膝關節的應力分布而導緻膝關節間室（内側或外側）超負荷，既往文獻表明膝關節對齊不良（力線異常）可能是半月闆後根撕裂的危險因素。内側半月闆後根部撕裂是指内側半月闆後角與胫骨連接配接部位發生的撕脫以及1cm以内的放射狀撕裂，當半月闆根部發生斷裂或撕脫損傷時，将會導緻半月闆對抗環形壓力的功能喪失，出現半月闆的外凸，失去保護關節軟骨的功能，繼而膝關節會發生退行性改變。内側半月闆後根部撕裂的發病率約占所有半月闆撕裂的10.1%-27.8%，主要見于50-65歲偏肥胖的女性膝内翻骨關節炎患者。内側半月闆後根撕裂會出現半月闆外凸，失去半月闆功能。如何做到半月闆中央化和恢複半月闆的功能是治療内側半月闆後根撕裂的前提與基礎，是近幾年的熱門話題。很多文獻報道，不考慮力線的影響因素，單純縫合半月闆治療效果不滿意。是以治療半月闆撕裂尤其是出現半月闆外凸的情況下，應評估下肢力線的情況。天津醫院陳德生、黃競敏，山東中醫藥大學附屬醫院楊久山，廣東省中醫院楊偉毅，安徽省立醫院趙其純等都在會議學術交流中展示HTO手術治療膝内側半月闆後根撕裂病例并取得良好療效。下面介紹關節周圍截骨治療半月闆損傷的最新相關文獻。
Jung等人分析了26例内側開放楔形胫骨高位截骨術（MOWHTO）患者，在術前和術後3個月、6個月、1.5年和2年使用MRI測量内側半月闆擠壓情況。發現術後6個月内側半月闆擠壓情況顯著改善，随着時間的推移，情況進一步改善，術前胫骨近端内側角（MPTA）和術後内側半月闆擠壓情況顯著相關[1]。
圖1
José等人采用内側半月闆後根修複聯合OWHTO治療内側半月闆後根部撕裂。他們認為在截骨術中松解内側副韌帶有利于内側關節間隙的打開和修複半月闆根部的操作，同時内側間室減壓有利于根部愈合，保證術後更快的恢複[2]。
圖2
Young等人采用改良Mason-Allen縫合技術聯合OWHTO治療内側半月闆後根撕裂。二次關節鏡檢查顯示根部完全愈合率為64.7%，部分愈合率為29.4%，失敗率為5.9%，聯合手術抑制了骨關節炎的進展[3]。
圖3
張雷等人分析90名退行性内側半月闆後根部撕裂患者，指出OWHTO聯合關節鏡半月闆修複術相較于單純的OWHTO可以增加半月闆愈合率。但患者的主觀評分沒有差異，他們認為聯合手術并未對内側半月闆後根部撕裂的治療帶來顯著的臨床益處[4]。
Lee等人前瞻性納入了57名患者，用于比較OWHTO聯合半月闆修複術和單純的OWHTO治療内側半月闆後根部撕裂的放射學、關節鏡和臨床結果的差異。發現聯合組内側半月闆後根部的愈合率優于單純OWHTO組，但内側半月闆後根部的修複與放射學和臨床結果無關。他們認為目前沒有明确的證據表明需要在OWHTO期間進行内側半月闆後根部修複[5]。
小結語：越來越多的研究開始關注并緻力于力線糾正來治療半月闆撕裂。
02、力線異常的交叉韌帶重建
前交叉韌帶（ACL）損傷是常見的膝關節損傷，前交叉韌帶重建（ACLR）是治療ACL損傷的有效術式。以膝内翻合并ACL損傷為例，當患者存在力線異常時，ACLR可以恢複膝關節的穩定性，但内翻會增加行走時膝關節内收力矩，對ACL移植物施加潛在應力。
健康的膝關節活動時，瞬時運動中心是連續圓滑曲線而非跳躍曲線，對交叉韌帶成功重建至關重要。力線異常是導緻膝關節瞬時運動中心跳躍的重要因素，主要以下三個方面：1、膝内外翻的力線異常關節面應力持續增加，加速内或外側間室為主的骨軟骨和半月闆的退變。同時反過來加重力線的異常，這種病因病理惡性循環鍊在治療選擇時應該打破。2、膝内翻的力線異常，胫骨髁間棘随内側室骨質的丢失發生相對股骨的上移，而且胫骨近端傾斜，胫骨髁間棘頂點外移。這兩種情況都會造成股骨髁間窩與胫骨髁間棘之間發生撞擊。另外撞擊促進股骨髁間窩骨質的增生，增生骨贅的互相融合，并将交叉韌帶掩埋。3、如果患者存在後傾角（PTS）異常增大，交叉韌帶會出現持續的牽張力和剪切力，則可能進一步加劇ACL移植物負荷。以上這些病理機制損傷交叉韌帶，也會導緻交叉損傷治療的失敗。
文獻報道美國10-20%ACLR手術失敗，其中感染、力線異常就是重要的失敗因素，糾正力線異常，可以優化ACL的應力，減少累積性勞損。增加ACLR的成功率。天津醫院陳德生，山東中醫藥大學附屬醫院楊久山，廣東省中醫院楊偉毅，安徽省立醫院趙其純，大連大學附屬新華醫院王衛明，上海市浦東新區人民醫院劉丙立等都在會議學術交流中展示合并力線異常的前交叉韌帶重建病例及相關随訪結果。下面介紹力線異常的交叉韌帶重建的最新相關文獻。
Anouk等人分析ACLR翻修聯合胫骨去屈曲截骨術（TDO）的9名患者資料，指出在術後7-15年與術後2-8年随訪結果相比，患者的臨床評分保持或改善，沒有再撕裂或再次手術的情況。證明TDO可以防止ACL移植物再撕裂，在進行ACLR時，無論是翻修還是初次手術，都應考慮矯正過度的胫骨後傾[6]。
圖4
Deng等人報道一例ACLR聯合OWHTO治療膝内翻合并ACL撕裂的病例。一名27歲男性因運動損傷入院，診斷為與内翻畸形和胫骨後傾過大相關的ACL撕裂。之後，該患者接受了ACLR聯合OWHTO以糾正内翻畸形和過大的胫骨後傾角[7]。
圖5
Seyed等人報道1例股骨源性膝内翻合并ACL撕裂的年輕患者，采用股骨遠端截骨術聯合ACLR治療。術後6個月Lachman和軸移試驗均為陰性。Lysholm和IKDC評分分别為99和94.4[8]。
Florian等人通過屍體研究分析在ACL缺失和ACLR狀态下，單純内翻矯正、單純後傾矯正以及聯合内翻及後傾矯正時相對于自然狀态下胫骨前移（ATT）情況，證明聯合内翻和後傾矯正可降低ACL缺失以及ACLR狀态下胫骨前移程度，同時顯著降低ACLR移植物的張力[9]。
圖6
Hung等人報道1例25歲多韌帶損傷女性接受ACLR後出現早期創傷性關節炎合并外翻畸形，後采用股骨遠端内翻開放楔形截骨聯合後外側複合體重建術治療，術後膝關節穩定，功能恢複良好[10]。
小結語：在下肢力線異常的ACLR患者應考慮糾正畸形。在初次 ACL 重建和 ACL翻修中，胫骨截骨術可用于通過糾正下肢力線減少 ACL 承受的力來提供更有利的 ACL 生物力學環境，進而降低再次斷裂的風險。
03、關節周圍截骨尤其是去旋轉截骨在髌骨脫位與不穩中的應用
早在1802年，歐洲Isermeyer和Richerand就曾描述了髌骨脫位和滑車異常的現象，髌骨脫位發病率高，對關節功能影響大，甚至會影響兒童生長發育。人類與此病博弈至今的200多年裡，可查文獻報道髌骨脫位的相關術式超過100餘種。在治療髌骨脫位與不穩曆程中，上世紀70-80年代的法國Lyon學派奠定了裡程碑式的貢獻，他們提出了導緻髌骨脫位的骨性發育異常理論，以矯正骨性異常為核心，以放射學檢測客觀量化為依據，這是Lyon學派為代表的歐洲學派觀點。近20年來，随着解剖學發展，髌骨MPFL的發現引發了一場大的變革，通過修複韌帶來代償骨性發育異常，提倡手術的最小化，成為所謂美國學派的主流理念。
髌骨脫位與不穩是常見的膝關節損傷，可分為骨性結構異常和軟組織結構異常。最近天津醫院馬信龍教授和北京積水潭醫院黃野教授都提倡從矯形角度看待髌骨脫位的本質，兩位教授相似的觀點，認為骨性對線異常和扭轉畸形是導緻髌骨脫位的最根本原因，這也髌骨脫位熱點問題之一。北京積水潭醫院黃野、張輝，天津醫院馬信龍、陳德生、黃競敏，山東中醫藥大學附屬醫院楊久山等都在會議學術交流中報道了去旋轉截骨治療髌骨脫位病例。下面介紹髌骨脫位與髌骨不穩方面最新文獻。
Mikko等人分析芬蘭國家醫院出院登記（NHDR）的資料，指出1997-2016年髌骨脫位手術的發生率保持不變，其中韌帶重建術式逐漸流行。髌骨脫位的手術技術已經轉向為重建受損的結構、改變先天性解剖危險因素[11]。目前治療髌骨脫位與不穩越來越傾向于個性化治療。
圖7
對于胫骨粗隆-滑車溝（TT-TG）值為15-25mm的髌骨不穩情況，Kim等人分析81例此類患者，發現MPFLR聯合TTO組的患者相較于單純MPFLR組的患者，所有臨床結果參數均無顯著差異。他們認為對于TT-TG值為15-25mm的髌骨不穩定患者，采用和不采用TTO的MPFL重建均能提供了相似、令人滿意的臨床結果和較低的再脫位率[12]。餘家闊研究組通過系統回顧和荟萃分析指出對于複發性或習慣性髌骨脫位合并TT-TG值增加的患者，MPFLR聯合或不聯合TTO的治療結果似乎相似[13]。
對于複發性髌骨脫位合并股骨前傾角增加的情況，張志軍等人分析126例此類患者，發現MPFLR聯合股骨遠端去旋轉截骨術（DDFO）組的患者相較于單純MPFLR組的患者有更高的Kujala和Lysholm評分，更低的殘餘移植物松弛率[14]。
圖8
對于MPFLR失敗合并股骨前傾增加、進階别J征的患者，張輝研究組采用DDFO聯合MPFLR進行翻修手術。14例患者均未出現半脫位或再脫位，主觀評分顯著改善，取得了良好的臨床療效[15]。同時張輝研究組通過系統回顧和荟萃分析指出對于股骨前傾增加的複發性髌骨脫位患者來說，聯合DDFO治療後患者再脫位率低、臨床療效好，但目前對去DDFO治療複發性髌骨脫位的适應症尚未達成共識[16]。
對于高位髌骨合并髌骨不穩的情況，Chilan等人采用胫骨結節遠端截骨術（TTO-d）聯合内側髌股韌帶重建術（MPFLR）進行治療。在25例此類患者中，TTO-d聯合MPFLR術式并發症發生率低并提供了适當的髌骨穩定性，産生了良好的臨床效果，是一種安全有效的手術方式[17]。
對于慢性髌股不穩患者，Patricia等人采用MPFLR聯合至少一種骨性手術（股骨遠端截骨術、胫骨高位截骨術和滑車成形術）治療34名女性。發現除了有再脫位率低，體力活動和生活品質改善等療效外，60%的女性術前受限的性活動得到改善[18]。
圖9
對于髌骨軌迹不良患者，Bayoumi等人通過系統回顧和荟萃分析指出胫骨結節轉移術（TTT）有79%的總體臨床成功率和80%的患者滿意率[19]。
對于MPFLR術後重返運動的情況，Brooks等人通過系統回顧和荟萃分析指出MPFLR聯合截骨術組與單純MPFLR組的患者恢複運動沒有顯著差異，截骨術不影響患者重返運動時間[20]。
小結語：在髌骨脫位與不穩治療中應綜合考慮骨性結構的異常和三維力線的異常并針對性作出糾正。下肢異常旋轉是髌股關節紊亂發生的重要危險因素。單純去旋轉截骨術或與其他手術聯合是針對由股骨和/或胫骨旋轉畸形導緻的髌股關節紊亂最主要的治療方法。其中，股骨截骨平面多數位于股骨遠端的股骨髁上，治療效果較滿意；胫骨截骨平面通常位于胫骨近端，治療後可有效穩定髌骨并緩解膝前疼痛。
04、關節周圍截骨在膝骨關節炎中的應用
關節周圍截骨治療膝骨關節炎（KOA）獲得了越來越多的興趣和普及，這是KOA階梯化治療的要求和重要手段。從曆史上看，關節周圍截骨主要用于早期KOA，禁忌用于晚期KOA。然而随着時間的推移，一些曆史悠久但普遍存在的教條已經與現有的關節周圍截骨術研究相沖突。衆所周知，膝關節OA的診斷和治療是骨科臨床研究以及實踐工作的熱點之一。随着手術技術、内固定裝置的不斷改善以及數字醫學、ERAS理念的不斷深入，膝關節周圍截骨下肢力線矯正術已成為治療單間室膝關節OA的主流手術方式。然而，目前對于膝關節周圍截骨術治療膝關節OA的一些問題尚存争議，目前具有影響力膝關節OA的診療指南共發表21部，英文指南16部、中文指南5部。天津醫院馬信龍教授帶領團隊完成《中國膝關節周圍截骨下肢力線矯正術治療膝骨關節炎臨床指南》，并在《中華骨科雜志》發表，這是迄今為止第1部膝關節周圍截骨下肢力線矯正術治療單間室膝關節OA的臨床指南。關節周圍截骨治療膝OA怎樣做到“規範化、個體化、精準化、微創化”，也是當今的熱點。天津醫院馬信龍教授團隊，北京積水潭醫院黃野教授團隊，山西醫科大學附屬第二醫院張民教授團隊，都強調數字化骨科在關節周圍截骨中的應用，都設計了CAD截骨導闆，并在臨床上推廣應用。下面介紹關節周圍截骨在KOA中的應用的最新文獻。
Avinesh等人納入了38名HTO患者，發現在患有骨關節炎或内翻畸形的年輕活躍人群中，HTO可使患者重返工作崗位；然而，從事高強度職業的患者可能比從事體力要求較低的職業的患者缺勤時間更長[21]。
Ryo等人分析77例OWHTO患者資料，58名患者（75.3%）恢複到與術前相同的高強度體育活動，術後膝關節評分顯著提高，他們認為對于希望繼續進行Tegner活動評分≥5分的體育活動的KOA患者來說，OWHTO是有利的[22]。
圖10
Hayden等人分析34名OWHTO患者資料，發現在不過度矯正的情況下進行OWHTO可改善膝關節内側間室的關節軟骨成分，而不會損害外側間室或髌骨，表明HTO是一種改善膝關節OA疾病結構的治療方法[23]。
Vincent等人對175例采用Tomofix鋼闆進行HTO患者進行回顧性分析，顯示HTO的良好結果與全膝關節置換術後的結果相當。HTO預後較差的預測因素包括較高的體重和體重指數、膝關節屈曲受限、吸煙等[24]。
Faiz等人進行了一項回顧性隊列研究，納入81名接受股骨遠端截骨手術（DFO）治療膝關節外側室骨關節炎的患者，發現并發症發生率低，10年生存率為89%，但仍需提高矯正的準确性[24]。
圖11
Britt等人比較2000年後發表的所有關于外側閉合和内側開放楔形高位胫骨截骨術的文章。發現外側閉合和内側開放HTO仍然是單間室KOA患者的有效治療選擇，可以将大多數患者對關節置換術的需求延遲15年以上[25]。
Hirotak等人回顧性分析外側閉合聯合内側開放HTO治療KOA的患者。發現術後JOA、VAS、Lysholm和UCLA活動評分顯著提高，手術取得良好的臨床結果，促進患者恢複運動[26]。
Hong等人回顧了212名OWHTO患者的記錄，發現在中期随訪中，較大的術前内側半月闆擠壓與術後較差的臨床結果，特别是疼痛有關。但無論内側半月闆擠壓程度如何，術後生存率令人滿意。在另外一篇研究中，Hong等人回顧155名OWHTO患者，發現二次關節鏡檢查時軟骨狀态與OWHTO術後的中期結果有關[27,28]。
James等人通過系統回顧指出相較于單髁（UKA）患者，接受HTO的患者在術前和術後有更高的活動能力，但接受UKA的患者身體活動水準和膝關節功能提高程度更大。盡管年齡或體重指數傳統上是HTO或UKA的相對禁忌症，但患者術後仍能恢複體力活動[29]。
既往HTO是否會影響UKA的療效和生存率存在争議，Michael等人回顧性分析30例HTO失敗後行UKA的患者資料。經過4.3±2.6年的随訪，生存率為93.0%，患者獲得良好的臨床效果，表明既往HTO不是内側UKA的禁忌症[30]。Andrea等人将24例HTO術後UKA（A組）與30例接受單純UKA的患者（B組）進行了比較。發現兩組術後主觀評分都有改善，與A組相比，B組的臨床和功能評分有顯著改善（P<0.001）。表明先前的HTO是UKA術後臨床和功能結果降低的決定因素，但是否存在既往HTO，UKA後患者臨床功能都有所改善[31]。
小結語：關節周圍截骨在膝骨關節炎中的應用研究愈發成熟，後期研究可能傾向于微觀下的研究以及與不同術式之間的比較。随着裝置更新和技術的發展，膝關節周圍截骨術将變得更加準确、有效和友善。
05、總結與展望
關節周圍截骨術在運動損傷中的應用是一種安全、可靠、全面和流行的治療選擇。關節周圍截骨術在膝關節運動損傷的應用總體來說相關研究仍然較少，一方面可能是手術難度的因素，另外一方面可能是理念尚未普及。運動醫學已經形成自己的理論體系和獨特的治療理念，關節周圍截骨術在膝關節運動損傷中的應用治療手段，不但要服務到專業群體，更需要推廣到大衆人群，造福于廣大百姓的健康。今後對外提高加強與國際學術組織的深入交流與合作，對内大力推動基層規範化巡講活動，将規範治療技術、指征與方法普及到全國各地，培養更多優秀運動醫學保膝人才。随着關節周圍截骨術相關内固定材料創新、治療理念的更新、規範化技術的推廣，膝關節周圍截骨術在膝關節運動損傷與退變的應用會越來越普及和規範。
作者簡介
陳德生
陳德生，教授，主任醫師，醫學碩士，碩士生導師。天津市天津醫院運動損傷與關節鏡科學科帶頭人/一病區行政主任。
學術兼職：中華醫學會運動醫療分會委員及上肢運動創傷學組委員；中國醫師協會運動醫學醫師分會常委、内鏡醫師分會關節鏡專委會常委及骨科醫師分會保膝學組委員；中國中西醫結合學會骨傷科分會保膝專家工作委員會副主委；中國醫藥教育協會肩肘運動醫學分會常委、肩肘運動醫學規範化教育訓練環渤海中心主委；中國老年保健協會骨關節保護與健康分會常委及微創保膝專家組組長；中國老年學和老年醫學學會老年骨科分會保膝學組副組長；中國研究型醫院學會骨科創新與轉化分會委員；天津市醫學會骨科學分會關節鏡學組組長及運動醫療分會副主委；《中國骨與關節雜志》編委等。
擅長肩袖損傷與肩脫位的個體化修複；膝與髋骨關節炎的階梯化治療；膝、肘、踝關節韌帶損傷修複與重建等。
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