#健康2023#
最近，柳葉刀(Lancet)臨床圖檔欄目(Clinical Picture)分享一例C4神經根受壓引起膈神經麻痹的病例。
現病史
一名50歲的男性患者就診于急診科，主訴突發的呼吸困難和右肩後部疼痛不适，但值得注意的是，他沒有頸部疼痛，無四肢疼痛、麻木或無力，也沒有腹痛或發燒。
既往病史
2年前因C6-7神經根型頸椎病進行了ACDF手術，否認心髒問題、高血壓和酗酒。
查體
BMI指數升高(29 kg /m²)，呼吸頻率17次/分，心律64次/分，血壓130/84mm Hg。神經系統查體：四肢肌力、感覺正常，反射正常。
輔助檢查
與2年前胸片相比，此次入院胸片提示右側膈肌異常擡高。頸椎MRI提示C3-4椎間盤向右側突出，C4神經根嚴重受壓，而2年前MRI顯示C3-4椎間盤無突出，根管無狹窄。電診斷測試提示右腕管綜合征，但無臂叢神經病變的證據。心電圖正常，維生素B12濃度很低(194 pg/mL)，鐵濃度(40 μg/dL)。
圖：與2年前相比(A)，此次入院胸片顯示右側膈肌異常擡高(B)。頸椎MRI顯示C3-C4椎間盤突出，伴有嚴重的右側C4神經根壓迫(箭頭, D)。2年前的MRI顯示C3-4椎間盤無突出，根管無狹窄(C)。
治療
與患者詳細讨論治療方案，包括實體治療、監測膈肌功能的保守治療和手術切除可能導緻膈肌麻痹的突出椎間盤。他選擇了手術治療。C3-4 ACDF術後，患者肩關節疼痛和呼吸急促完全緩解，随訪的胸片顯示右側膈肌恢複正常。
讨論
多種疾病(心、肺、胰腺、膽囊和胃腸道問題)均可引起肩痛和呼吸困難，尤其是急性發作時，而膈肌麻痹引起的呼吸困難也可由惡性惡性良性腫瘤、心髒手術、頸椎手術和膈神經損傷引起。
膈肌由膈神經支配，膈神經起源于C3、C4和C5神經根，然而，對于大多數人，C4根是主要來源。C4神經根病患者可表現為軸性頸痛，也可延伸至斜方肌和肩胛區域，或累及胸前部。
最近，也有報道C3-5根管狹窄引起的單側膈神經麻痹，表現為呼吸困難和發熱，但沒有四肢疼痛、麻木和無力症狀。患者接受了C3-5椎間孔減壓術，術中發現C4神經根嚴重受壓。
A術前，B術後1個月，右側膈肌擡高無明顯恢複，C術後3個月，右側膈肌擡高明顯恢複。
CT和MRI提示C3-4右側神經根管被骨刺嚴重壓迫，C4-5右側神經根管也明顯狹窄。
A術前，B根管減壓術後
文獻回顧
總結
急診碰到呼吸困難伴胸痛或肩部疼痛且胸片提示一側膈肌明顯擡高的患者，雖然無四肢疼痛、麻木和無力等典型頸椎病症狀，但也應行頸椎MRI或CT，排除神經根型頸椎病的存在，尤其C3-4水準椎間盤突出或骨刺壓迫C4神經根導緻膈神經麻痹，治療主要是神經根的手術減壓。貴在明确診斷，隻有你見過類似報道，臨床上碰到了才會想到要進行頸椎的影像學檢查。