醫保支付标準是醫保基金支付的基準，是引導藥品合理定價、實作合理用藥的手段之一，也是推動醫保改革的重要抓手。2018年國家醫保局成立以來，陸續開展了一系列措施推進醫保藥品支付标準工作，目前已初步建構了部分藥品醫保支付标準規則，即獨家藥品通過談判準入的方式确定醫保支付标準，非獨家藥品通過國家帶量采購、競價等方式确定醫保支付标準，其中國家帶量采購中選藥品以集采中選價格為醫保支付标準。
2022年6月，國家醫保局首次出台目錄外新增非獨家藥品競價規則。在競價藥品支付标準形成過程中，醫保方組織專家對申報競價準入的通用名藥品測算醫保支付标準，參與申報的企業送出報價，如果有大于等于1家企業的報價不高于醫保方測算的支付标準，則該通用名藥品納入醫保競價藥品目錄，并取各企業報價中的最低者作為該通用名藥品的支付标準，參與報價企業的市場售價不得高于最後一次報價。為避免惡性競争，競價規則中還納入了兜底機制，如企業報價低于醫保支付意願的70%，則以醫保支付意願的70%作為該藥品的支付标準。實際價格低于支付标準的藥品以實際價格進行醫保報帳，實際價格高于支付标準的藥品，高出部分由參保患者個負擔。
競價準入政策的實施，不僅為非獨家藥品提供了醫保目錄準入的政策視窗，也為非獨家藥品支付标準的探索提供了創新思路。
政策實施已一年有餘，該政策對非獨家競價準入藥品的市場競争格局産生了什麼樣的影響？醫保支付标準是否引導了各生産廠家合理制定價格？不同價格關系對醫院采購行為有何影響？為回答上述問題，筆者以2022年競價準入的17種非獨家藥品（支付标準有效期：2023年3月1日至2024年12月31日）為研究對象（表1），使用IQVIA中國百床以上醫院藥品統計資料來尋找上述問題的答案。
因2022年競價準入的17個通用名藥品的支付标準執行時間為2023年3月1日，筆者選擇了支付标準執行前後各6個月（即2022年9月-2023年8月）的資料來進行分析。重點觀察各通用名藥品的廠家數量、價格，以及不同價格關系下采購量和采購金額的變化。在此基礎上，進一步區分疾病領域亞組，探究支付标準的執行對不同疾病領域藥品的影響是否存在差異。
表1 2022年17種競價藥品基本情況
非獨家醫保藥品支付标準對市場競争格局的影響
從采購廠家數量來看，對比政策執行前後，競價藥品在支付标準執行前平均采購廠家數量為2.2家（中位數2家），執行後增加到3.7家（中位數3家）（表2）。由此可見，藥品通過競價準入後廠商數變多，政策激發了市場供應的活力，可能激發了原有準許文号但并未生産供應的企業活力。各藥品在競價準入後形成了新的市場格局（圖1）。
表2 非獨家藥品競價準入前後6個月采購廠家數量的變化情況
圖1 非獨家藥品競價準入後6個月各藥品的采購廠家數量
非獨家醫保藥品支付标準對廠商定價行為的影響
非獨家藥品競價規則确定了藥品的醫保支付标準，但并不限制企業自主定價，是以本部分從各藥品醫療機構實際采購價格來探究廠商的價格行為。我們使用支付标準作為基準得到藥品實際采購價格與支付标準的比值，并以此為評價名額觀察藥品市場價格與支付标準的動态變化關系。競價藥品在支付标準執行前，藥品實際采購價格與支付标準比值的平均值為2.9（中位值2.6），執行後半年降低至1.4（中位值1.0）（表3）。
通過分析競價準入後實際采購價格與支付标準倍數情況可以看出，絕大多數藥品的采購價格區間降至支付标準水準或更低，可見支付标準對實際采購價格具有規範作用。尤其是當原研藥（如哌柏西利膠囊）參與競價時，仿制藥自動降低價格低于支付标準。但也存在原研藥（如碳酸氫鈉林格注射液）參與競價，但仿制藥價格更高的個别情況（表4）。
表3 非獨家藥品競價準入前後6個月實際采購價格與支付标準比值的變化情況
表4 競價藥品實際采購價格與醫保支付标準的倍數情況
非獨家醫保藥品支付标準對醫院采購行為的影響
本部分探索在價格和支付标準的比值關系下，醫院的采購行為發生了哪些變化，即醫院采購相對價格較高的藥品，還是采購價格貼近或低于支付标準的藥品？
我們使用月用藥頻度（Number of Defined Drug Doses, DDDs，即月采購量除以成人限定日劑量）作為采購量的評估名額。從總體來看，醫保支付标準執行後，17個競價準入藥品合計采購量逐月遞增明顯，半年增長了為162.0%，市場明顯放量。采購量增量的主要來源為實際采購價格等于或低于支付标準的藥品，采購量逐月遞增，且醫保支付标準執行半年後，該部分藥品采購量占比增至70.2%，而實際采購價格高于支付标準的藥品，采購量變化不明顯（圖2，表5）。
從各疾病領域亞組來看，總體采購量均明顯增長，實際采購價格低于支付标準的藥品醫保支付标準執行後6個月内采購量漲幅最大，其中神經系統藥物尤為明顯。在抗惡性良性腫瘤藥、神經系統藥物、心血管和抗感染藥中，低于支付标準的藥品為采購主要來源。在消化道和代謝方面藥物、血液和造血器官藥以及其他中，高于支付标準的藥品仍為主要采購來源（圖3）。具體來看，在消化道和代謝方面藥物中，采購量占比最大的是複合磷酸氫鉀注射液；在血液和造血器官藥物中，采購量占比最大的是碳酸氫鈉林格注射液，二者采購的主要來源均為仿制藥，且實際采購價格在支付标準的兩倍以上，可見部分醫院存在購入實際價格略超過支付标準的仿制藥的行為。
圖2 醫保支付标準執行後不同實際采購價格與支付标準比值區間下各月的采購量總額和占比情況
表5 醫保支付标準執行後6個月不同實際采購價格與支付标準比值區間下采購量的變化情況
圖3 醫保支付标準執行後6個月各疾病亞組中不同實際采購價格與支付标準比值區間下采購量的變化情況
其次，從采購金額角度分析，醫保支付标準執行後，17個競價準入藥品合計采購金額逐月遞增，半年增長了為27.4%。采購金額增長的主要來源為實際采購價格低于支付标準的藥品，醫保支付标準執行半年後，該部分藥品采購金額占比增至46.3%。而實際采購價格高于支付标準藥品的采購金額逐月降低，特别是實際采購價格高于支付标準2倍以上藥品（圖4，表6）。
從各疾病領域亞組來看，除血液和造血器官藥以外，各疾病領域的總體采購金額呈上升趨勢，低于支付标準的藥品采購金額增幅最大。與采購量分析結果類似，在血液和造血器官藥、抗惡性良性腫瘤藥以及其他類别中，高于支付标準的藥品采購金額存在下降趨勢，例如抗惡性良性腫瘤藥枸橼酸托法替布緩釋片，在支付标準實施的影響下，高于支付标準的托法替布原研藥采購量明顯下降，降低了該藥品的采購金額，進一步展現了醫保藥品支付标準引導了采購行為。此外，在抗惡性良性腫瘤藥、神經系統藥物和抗感染藥中，低于支付标準的藥品采購金額占比最大（圖5）。
圖4 醫保支付标準執行後6個月不同實際采購價格與支付标準比值區間下各月采購金額總額和占比情況
表6 醫保支付标準執行後6個月不同實際采購價格與支付标準比值區間下采購金額的變化情況
分析結果表明，醫保支付标準執行後，競價藥品總體采購量和采購金額增幅明顯，市場放量現象顯現。實際采購價格低于支付标準的藥品是采購主要來源，在部分治療領域中（血液和造血器官藥、抗惡性良性腫瘤藥以及其他），實際采購價格高于支付标準2倍以上藥物的采購量和采購金額明顯降低。
由此可見，競價準入的非獨家藥品醫保支付标準的執行對競價藥品的市場競争格局、廠家定價行為以及醫院采購行為有良性引導作用。從更廣泛的角度來看，醫保支付标準即是價值支付的重要手段，也是推動藥品價格回歸到合理水準的重要機制，它關乎醫保基金承受、患者負擔、企業獲益以及市場變化，期待在目前探索的成果上向着更清晰更科學的方向逐漸邁進。
作者 | 吳晶 賀小甯 田潔 天津大學
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 符媚茹 買曉飛
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