引言：資料顯示，大陸成年人中通過超聲檢查發現直徑≥0.5cm甲狀腺結節的患病率已達到20.43%，甲狀腺結節已然成為常見病，評估結節的良惡性是臨床重要工作。
辨識真假“結節”——
評估應以影像學檢查為準
甲狀腺結節是指甲狀腺内，由甲狀腺細胞的異常、局竈性生長引起的離散病變。
影像學給出的定義是在甲狀腺内能被影像學檢查發現的與周圍甲狀腺組織區分開的占位性病變。
不過，臨床中一些可觸及的"結節"可能與影像學的檢查不對應，應以影像學檢查為準。
1.這些臨床症狀，提示惡性風險
大多數甲狀腺結節沒有臨床症狀，不過當結節合并甲狀腺功能異常時，患者可出現相應的甲功異常表現。此外，由于結節壓迫甲狀腺周圍組織，部分患者可出現聲音嘶啞、壓迫感、呼吸困難和吞咽困難。
需要重點關注的是，當結節出現生長迅速、持續性聲音嘶啞或發音困難（排除聲帶病變）、形狀不規則、與周圍組織粘連固定、頸部淋巴結病理性腫大這些體征時，提示存在惡性風險。
2.實驗室檢查：TSH、Tg與降鈣素
指南指出，所有的甲狀腺結節均應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、遊離甲狀腺素（FT4）和遊離三碘甲狀腺原氨酸（FT3），明确是否甲狀腺功能異常。
➤TSH：TSH增高者需要測定甲狀腺自身抗體，TSH降低者需鑒别是否為具有功能性的結節。
➤甲狀腺球蛋白（Tg）：Tg是甲狀腺濾泡細胞産生的特異性蛋白，水準升高可見于多種甲狀腺疾病，如甲狀腺腫、甲狀腺組織發炎或損傷、甲狀腺功能亢進（甲亢）等。是以，術前血清Tg并不能鑒别甲狀腺結節的良惡性；不過，化型甲狀腺癌（DTC）甲狀腺全切術後以及131I治療後，血清Tg可用于監測殘留、複發和轉移。
➤降鈣素：降鈣素主要由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）産生和分泌。甲狀腺髓樣癌（MTC）患者血清水準增高，典型病例降鈣素>100 pg/mL。懷疑MTC時測定血清降鈣素。
超聲檢查尤為重要：附C-TIRADS評分表與28張超聲圖解
指南指出，高分辨率超聲是評估甲狀腺結節最重要的影像學檢查手段，對所有已知或懷疑的甲狀腺結節均首選行超聲檢查。
1.甲狀腺結節的惡性風險評估
指南推薦使用最新版中國版甲狀腺影像報告與資料系統（C-TIRADS）對結節進行評分，計算方法見表1。
➤結節良性特征：包括純囊性、海綿樣和伴有“彗星尾征”僞像的點狀強回聲（－1分）。
➤結節可疑惡性特征：包括垂直位（+1分）、實性（低回聲或低回聲為主時；+1分）、極低回聲（+1分）、點狀強回聲（可疑微鈣化時；+1分）、邊緣模糊/不規則或甲狀腺外侵犯（+1分）。
表1 更新版C-TIRADS
➤無需C-TIRADS評分的特殊情況：指南指出，有一些特殊情況無須計分即可診斷為“C-TIRADS 3類”，如囊性吸收後改變的結節或亞急性甲狀腺炎、典型的結節性甲狀腺腫（圖1）。
圖1 C-TIRADS圖解
2.遇到可疑惡性/惡性惡性良性腫瘤，行頸部淋巴結超聲檢查
指南指出，超聲是頸部淋巴結的主要檢查手段，用于術前淋巴結的評估和術後複發風險監測。所有甲狀腺惡性或可疑惡性惡性良性腫瘤患者，均應行頸部淋巴結超聲檢查。
➤頸部淋巴結的分區方法：以美國癌症聯合委員會（AJCC）頸部淋巴結七分區法較為常用（圖2）。
注：Ⅰ區：颏下區及下颌下區淋巴結；Ⅱ區：頸内靜脈上組淋巴結；Ⅲ區：頸内靜脈中組淋巴結；Ⅳ區：頸内靜脈下組淋巴結；Ⅴ區：頸後三角淋巴結；Ⅵ區：中央區淋巴結；Ⅶ區：上縱隔淋巴結，目前歸屬于中央區淋巴結
圖2 美國癌症聯合委員會（AJCC）頸部淋巴結分區示意圖（2017年，第8版）
➤淋巴結的超聲評估内容：包括區域、大小、多少、形狀、邊緣、淋巴門、内部回聲和血流特征等。異常淋巴結超聲征象主要包括淋巴結内部出現微鈣化、囊性變、高回聲、異常血流、淋巴結形态趨圓，此外還有邊緣不規則或邊界模糊、内部回聲不均和淋巴門消失等，其中微鈣化和囊性變特異性較高，但沒有單一名額能鑒别出甲狀腺癌的轉移淋巴結，需綜合判斷（圖3）。
圖3 正常及轉移性頸部淋巴結超聲圖像
診斷甲狀腺結節性質：以下情況考慮行「細針抽吸活檢」
指南指出，非手術條件下明确診斷甲狀腺結節性質的方法主要有細針抽吸活檢（FNAB）群組織學粗針活檢（CNB），目前推薦FNAB作為甲狀腺結節術前首選的病理診斷方法。符合以下條件之一，可選擇行FNAB，結果判定見表2。
➤C-TIRADS 3類的甲狀腺結節，最大徑≥2 cm。
➤C-TIRADS 4A類的甲狀腺結節，最大徑≥1.5 cm。
➤C-TIRADS 4B~5類的甲狀腺結節，最大徑≥1 cm。
➤定期觀察的甲狀腺結節實性區域的體積增大≥50%或至少有2個徑線增加超過20%（且最大徑>0.2 cm）的患者。
➤最大徑<1 cm的C-TIRADS 4B~5類甲狀腺結節若存在以下情況之一，需行FNAB：①拟行手術或消融治療前。②可疑結節呈多竈性或緊鄰被膜、氣管、喉返神經等。③伴頸部淋巴結可疑轉移。④伴血清降鈣素水準異常升高。⑤有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。
表2 FNAB結果判定
密切随訪：結節體積增大≥50%，需予以高度重視
指南指出，多數良性甲狀腺結節僅需定期随訪，無症狀且增長不快的良性結節無須特殊治療。
➤對于超聲表現或大小不滿足FNAB标準的甲狀腺結節，每隔6~12個月随訪；
➤對于超聲和細胞學均提示惡性風險低的結節可延長随訪間隔；
➤對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節，可以縮短随訪間隔；
➤細胞學良性的甲狀腺結節，如果超聲表現高度可疑，惡性率達20%，仍需要在12個月内再次行FNAB。
随訪中注意是否伴有提示惡性結節的症狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結節固定、頸部淋巴結腫大等）和超聲征象。判斷結節是否明顯生長：結節體積增大50%以上或至少2條徑線增加超過20%（并且超過0.2 cm）。出現新的可疑惡性超聲征象較結節生長更具有臨床意義，這些都是FNAB的适應證。
參考資料
中華醫學會内分泌學分會,中華醫學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組,中國抗癌協會頭頸惡性良性腫瘤專業委員會,等.甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）[J].中華内分泌代謝雜志,2023,39（3）:181-226.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20221023-00589.
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