前言
肝細胞癌（HCC）是大陸常見惡性惡性良性腫瘤之一，占原發性肝癌的75%-85%1。外科手術是目前治療HCC的重要手段，但術後的高複發率嚴重影響了患者的預後，目前尚無公認有效預防HCC術後複發轉移的輔助治療方案。對于存在高危複發因素的HCC患者，術後可采用多學科（MDT）治療，包括局部治療，如經動脈化療栓塞（TACE）、肝動脈灌注化療（HAIC）等，以及系統治療，如化療、免疫、靶向治療，局部與系統治療單獨或聯合應用的治療政策正在積極探索中。
為加強原發性肝癌診療的學術交流、傳播惡性良性腫瘤最新治療理念，本期邀請吉林大學第一醫院鹹蕾教授分享一例IIIa期肝細胞癌患者的診療經過及治療心得，旨在為肝細胞癌臨床治療方案的選擇與患者管理提供思路和參考。
專家簡介
鹹蕾 教授
- 吉林大學第一醫院介入科
- 主治醫師
- 醫學碩士
- 主攻方向：肝癌的TACE、HAIC及靶向免疫綜合治療；出血性疾病的介入治療
病例分享
基本情況
- 患者男性，62歲。
- 因“體檢發生肝占位5天”入院。
- 既往史：B肝病史40餘年。
實驗室檢查
- 甲胎蛋白（AFP）＞800ng/ml
- CA199：38.40U/ml
- γ-谷氨酰轉肽酶：144.5U/L
輔助檢查
- MRI：肝左葉占位性病變，考慮肝細胞癌，伴鄰近肝内膽管擴張、門靜脈左支癌栓。
圖1 基線影像學檢查
臨床診斷
- 肝細胞癌（IIIa期），Child-Pugh分級 A級，PS評分 1分
治療經過
術前MDT讨論
- 參與科室：肝膽内科、肝膽外科、放療科、放射線科、惡性良性腫瘤科、介入科
- 讨論結果：根據《原發性肝癌診療指南》，行手術切除治療
手術情況
- 2018.4行“肝左葉切除術”。
- 術後病理：1.門靜脈屬支癌栓：M2；2.肝管癌浸潤；3.神經癌浸潤；4.部分浸潤性生長。
- AFP：3.94ng/ml
- 影像學檢查：肝左葉切除術後。
圖2 影像學檢查
輔助治療方案：
- 經MDT讨論，患者術後存在高危複發因素，于2018.5.17、6.25行TACE治療2次。
圖3 TACE治療2次
- 2021.4、2022.7分别進行一次微波消融治療。
輔助治療後評估：
- 肝膽脾CT（2023.5）：1.符合肝左葉及膽囊切除術後；2.肝右葉占位性病變治療後改變，未見明确強化，請結合病史注意複查；3.肝内多發小低密度結節，不除外肝硬化結節，建議隔期複查或進一步MRI檢查。
- 療效評價：疾病進展（PD）。
圖4 2023.5影像學複查
圖5 2023.5惡性良性腫瘤标志物複查
一線治療方案：
- 2023.5治療方案改為TACE+侖伐替尼，共治療2個月。
一線治療後評估：
- 肝膽脾MRI（2023.7）：1.肝左葉及膽囊切除術後，請結合病史；2.肝S8占位性病變局部治療術後，目前未見異常強化，建議随訪；3.肝右葉占位性病變局部治療術後，病變周圍異常信号，考慮惡性良性腫瘤存活，伴鄰近門靜脈右前支部分分支癌栓形成。
- 療效評價：肝内惡性良性腫瘤PD。
圖6 2023.7影像學複查
圖7 2023.7惡性良性腫瘤标志物複查
二線治療方案：
- 2023.7治療方案改為“TACE+HAIC+卡瑞利珠單抗+阿帕替尼”，治療至今。
二線治療後評估：
- 膽脾胰多排CT平掃+三期增強（2024.3）：1.肝石葉占位性病變治療後改變，較大病竈周圍稍低密度影，較2023.10.23前片相仿，目前未見異常強化，請結合臨床建議複查；2.肝内多發小低密度結節，不除外肝硬化結節或囊腫，較前片相仿；3.右側腎上腺結節，考慮腺瘤可能，對比前片大緻相仿；4.門靜脈右支栓子形成，較前片相仿。
- 療效評價：部分緩解（PR）。
圖8 2024.3影像學複查
圖9 2024.3惡性良性腫瘤标志物複查
病例總結
- 該病例患者确診為肝細胞癌（IIIa期），經MDT團隊讨論後于2018.4行“肝左葉切除術”，評估患者存在複發高危因素，遂于2018.5起行2次TACE，後行2次微波消融治療。至2023.5複查發現惡性良性腫瘤PD，于是采用TACE+侖伐替尼治療2個月，複查再次PD，期間AFP持續升高。2023.7治療方案改為“TACE+HAIC+卡瑞利珠單抗+阿帕替尼”，治療至今，療效達到PR，AFP也降至正常，目前患者仍持續随訪中，療效持續緩解已近1年。
治療心得
術後複發轉移是影響肝細胞癌（HCC）患者術後長期生存的重要因素，HCC術後5年複發率高達60%-70%1。術後複發的危險因素包括微血管或大血管侵犯、惡性良性腫瘤标志物（DCP和/或AFP）持續異常、年齡>60歲、慢性病毒性肝炎活動期、HBsAg陽性等。對于存在高危複發因素的HCC患者，術後需進行輔助治療，根據當時《原發性肝癌診療指南2018》推薦肝切除術後輔助治療可選擇TACE（I級推薦，2A類證據）2。本病例患者确診肝細胞癌（IIIa期）時年齡已超過60歲，且存在血管侵犯、既往有40餘年B肝病史，MDT團隊評估患者存在高危複發因素，是以，經讨論後于2018.4行“肝左葉切除術”，術後予以TACE治療2次、微波消融治療2次。直至2023.5複查發現惡性良性腫瘤PD，更換治療方案為TACE+侖伐替尼，複查惡性良性腫瘤再次PD。
近些年，随着系統、局部等治療手段的快速發展，惡性良性腫瘤的治療越來越強調綜合治療，不同治療手段和藥物的有機結合，如靶免聯合、系統與局部治療聯合是肝癌治療研究的重要探索方向。全球多中心III期臨床研究CARES-310評估了大陸自主研發的PD-1抑制劑卡瑞利珠單抗聯合小分子靶向藥物阿帕替尼（“雙艾”方案）治療晚期HCC的有效性和安全性，研究資料亮眼：“雙艾”方案組的中位PFS達到5.6個月，而索拉非尼單藥組僅有3.7個月，風險比（HR）=0.52，達到預設要求3。2024年美國臨床惡性良性腫瘤學會（ASCO）年會公布了更新的OS資料，經過進一步随訪，“雙艾”方案組的中位OS延長至23.8個月，索拉非尼組僅為15.2個月（HR=0.64），顯著獲益。而且“雙艾”方案治療中并未發生新的不良事件信号，安全性可耐受4。該研究表明“雙艾”方案在延長晚期肝癌患者的生存期方面具有巨大潛力。另外，有研究顯示，TACE-HAIC或可綜合TACE、HAIC的益處，進一步使惡性良性腫瘤縮小5。
是以，本例患者于2023.7治療方案改為“TACE+HAIC+卡瑞利珠單抗+阿帕替尼”，複查療效達PR，惡性良性腫瘤标志物也降至正常範圍。目前患者使用原方案治療已12個月，仍持續獲益，表明在全身治療與局部治療相結合的方案中，“雙艾”方案作為全身治療方案對于肝細胞癌術後複發患者具有持久且穩定的療效和可控的安全性，是聯合局部治療的不二選擇。
參考文獻：
1. KelleyRK, BridgewaterJ, GoresGJ, et al. Systemic therapies for intrahepatic cholangiocarcinoma[J]. J Hepatol, 2020, 72( 2): 353- 363.
2. 原發性肝癌診療指南2018.
3. Shukui Qin, et al. Camrelizumb(C) plus rivoceranib (R) vs. sorafenib (S) as first-line therapy for unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): a randomized, phase III trial. ESMO 2022 LBA35.
4. Arndt Vogel, et al. Camrelizumab plus rivoceranib vs sorafenib as first-line therapy for unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): Final overall survival analysis of the phase 3 CARES-310 study. 2024 ASCO, 4110.
5. Li B, Qiu J, Zheng Y, et al. Conversion to Resectability Using Transarterial Chemoembolization Combined With Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy for Initially Unresectable Hepatocellular Carcinoma. Ann Surg Open. 2021 Apr 8;2(2):e057.
編輯：Capps
審校：Capps
排版：Ryland
執行：Squid
本平台旨在為醫療衛生專業人士傳遞更多醫學資訊。本平台釋出的内容，不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議。如該等資訊被用于了解醫學資訊以外的目的，本平台不承擔相關責任。本平台對釋出的内容，并不代表同意其描述和觀點。若涉及版權問題，煩請權利人與我們聯系，我們将盡快處理。