01案例回顧
袁女士于3年前體檢發現“胸腰椎旁占位”，當地醫院以“良性惡性良性腫瘤”囑定期随訪觀察；近半年間症狀持續加重，背部間歇性疼痛，左腰背臀部及大腿背側麻木疼痛，當地醫院行MRI和CT檢查發現惡性良性腫瘤在胸腹腔内肆意瘋長、攀爬，從心髒後縱膈“跨越”膈肌後腹膜向盆腔蔓延，宛如“巨型珊瑚島”盤踞胸腹腔。患者輾轉多家醫院，最終收治我院。袁女士主訴本次就醫主要原因為“右側卧位呼吸困難，食欲減退、呃逆，全身乏力”。
既往史：8歲發現雙上肢軟骨肉瘤，15歲雙膝關節診斷骨軟骨瘤，均未手術治療。否認高血壓病史，否認糖尿病史，否認外傷史，否認手術史。
入院後，主要陽性指征：P 138次/分，R 32次/分，主要與惡性良性腫瘤逐漸生長侵犯患者心、肺組織有關；BMI指數為18.01kg/m2，主要與惡性良性腫瘤侵犯胃導緻食欲減退，以及惡性良性腫瘤消耗有關。
行胸腰椎MRI平掃+增強、全主動脈CT、上尿路CT增強檢查顯示：第9胸椎上緣平面達第4腰椎下緣平面有一前後徑101mm，左右徑約163mm，上下徑約198mm的腫物；腹主動脈及下腔靜脈穿行且包繞于惡性良性腫瘤中，雙腎被惡性良性腫瘤推移向下向前移位，右腎推至髂窩，腎動脈随之被拉長；胃組織被惡性良性腫瘤擠壓嚴重變形成靴狀，被推移至腹腔。
面對袁女士這一罕見疾病，醫生難以抉擇，一邊是面臨巨大手術風險挑戰，另一邊是患者求生念頭……“做手術了還有一線希望，不做等于完全沒有任何希望”，最終經全院專家大會診和風險分析，制定風險防範措施，确定手術方案。
以骨惡性良性腫瘤科為主的多學科合力經過19小時鏖戰，成功實施迄今全球最長跨度胸腰段巨大骨惡性良性腫瘤切除術。術中出血4100ml，輸注紅細胞懸液2800ml、血漿800ml。術後6小時内輸注紅細胞懸液800ml、血漿800ml、冷沉澱20U，并予以補液、激素、脫水、營養、保肝、鎮靜、白蛋白營養支援等對症支援治療。
患者術後2次出現低血容量性休克，出現淋巴乳糜漏， 主要病情變化如下圖所示：
備注：NRS為疼痛數字評分法；DSA為血管造影術
02經驗分享
多學科聯合實施精準護理：
腹腔出血護理
嚴密觀察病情，早期發現腹腔出血危險信号。
- 聽：聽患者主訴有無腹痛、腹脹持續加重等腹腔出血危險信号。
- 觀：觀察患者有無面色蒼白、血壓進行性下降、心率加快、脈搏細弱、呼吸增快，觀察腹腔傷口引流量有無增多、尿量有無減少。
- 觸：腹部觸診是否有移動性濁音，腹脹程度及壓痛、反跳痛等腹膜刺激症狀。
- 查：B超檢查腹腔内有無大量積液，查血正常有無血紅蛋白下降。
腹腔出血急救護理
- 輕度出血：生命體征較穩定考慮保守治療，嚴密監測患者意識、生命體征，聽主訴，計尿量，觀察末梢血運，評估是否有腹膜刺激征，留取血标本關注血紅蛋白等名額變化。
- 嚴重出血：當嚴重出血或保守治療無效時，患者出現心率增快、血壓降低、血紅蛋白進行性下降，需立即手術幹預，包括行DSA栓塞治療及手術探查。
- 急救護理：立即建立2條以上靜脈通道，及時按需補液與輸注血制品，使用人纖維蛋白原、人凝血酶原複合物前均先預溫溶媒，友善融化配置；紅細胞、新鮮冰凍血漿加溫加壓輸入；液體複蘇時嚴密監測的同時根據患者前後負荷及心肌收縮力，綜合失血程度及出入量，使用晶體、膠體及血管活性藥物進行平衡複蘇。
氣道護理
精準氣道護理，避免腹腔再出血
- 患者因惡性良性腫瘤包繞膈肌，術中切除惡性良性腫瘤同時部分膈肌被切除，術後前3天氣管插管接呼吸機輔助呼吸，其間給予鎮痛鎮靜治療減少氣道刺激。
- 及時清除呼吸道分泌物，擡高床頭30°利于呼吸。
- 簡易呼吸器定時膨肺治療，霧化吸入濕化、抗炎、解痙、祛痰、平喘治療。
- 避免機械振痰、叩擊排痰、翻身拍背等增加腹内壓因素，以免腹腔出血。
- 脫機拔管後，指導腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球、使用呼吸訓練器等。
鎮痛護理
規範鎮痛鎮靜管理，避免腹腔再出血
袁女士術後多根傷口引流管，導管刺激胸膜出現劇烈疼痛易導緻腹内壓增高，增加傷口大量出血風險。根據專家共識及麻醉科、急救科醫師指導意見形成鎮痛方案及流程，遵醫囑使用鎮痛藥物，适時評估鎮痛效果，并調整治療方案。嚴密觀察藥物副作用：如有無呼吸困難、便秘、胃腸道不适等症狀。
日常管理
加強日常管理，避免腹腔再出血
- 病房管理：将患者安置在單人病房，減少探視，調整病房溫濕度。
- 自身管理：術後一周内禁止翻身，使用水墊保護受壓處皮膚，防止便秘，避免劇烈咳嗽。
營養支援
精準營養支援，改善營養狀況
- 評估營養狀況：根據NRS2002營養風險篩查表及PG-SGA患者整體營養主觀評定表進行營養篩查；評估體重及BMI指數、上臂圍 、小腿圍、握力；評估生物學名額，如白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等；評估傷口引流液及淋巴乳糜漏情況。
- 計算營養需求：①營養支援治療評價名額為24小時能量+蛋白攝入，囑患者攝入高熱量、高蛋白、低脂肪飲食，增加全身營養，降低淋巴乳糜漏症狀；②每日目标能量23.89~28.67Kcal/(Kg.d)，每日蛋白攝入量為1.2~2.0g/(kg.d)。該名患者體重為42kg，計算得每日能量需求為1003~1204Kcal，蛋白需求為50~84g。
- 采取營養對策：①每日飲食：三個蛋白（45kcal）、小米粥250ml(138kcal)、米飯200克（320kcal）、雞胸肉100克（118kcal） 肉沫蔬菜200ml(230kcal)、一個蘋果（95kcal）、1~2個猕猴桃（35kcal）、脫脂牛奶250ml（80kcal）、水1000ml；②靜脈營養：每日20~30g人血白蛋白靜滴。
保護腎功能
加強預見性護理，保護腎功能
- 防移位：術前置入雙J管保護腎功能，勿進行劇烈運動，勿逼尿，按時拔管。
- 防感染：多飲水/補液≥2000ml，自我沖洗，預防感染，避免尿液腐蝕→結石→腎積水。
- 防出血：觀察有無血尿或血尿加重。
- 防血栓：觀察尿量有無急劇減少，有無突發腎區疼痛。
- 防損傷：避免撞擊腎區，觀察全身有無浮腫，準确記錄出入量等。
- 防狹窄：觀察血壓變化，定期監測腎功能名額的變化。
參考文獻：
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作者資訊
文章作者：李曉林 趙玲玲 方國林 陶怡
作者機關：海軍軍醫大學第二附屬醫院
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