病例學習 |
痛風性關節炎
深研細悟
患者李先生，今年54歲了，他從10年前開始反複出現右踝關節痛，每次關節痛前都有飲酒和喝老火湯史，曾診斷為痛風性關節炎，當時血尿酸水準不詳，疼痛發作時自行服用秋水仙堿和雙氯芬酸鈉治療，關節疼痛2天左右可緩解；雖然反複出現上述關節痛，但李先生沒有再前往醫院行進一步檢查和治療。
時間就這樣過了5年，李先生踝關節疼痛的發作次數愈加的頻繁，持續的時間也越來越長，并且出現了手指關節，肘關節，膝關節等多處關節疼痛，并逐漸于多處皮下，關節甚至耳廓處長出了痛風石，嚴重的部位出現了痛風石的破潰；近日，他再次出現多處關節明顯疼痛，終于在家人的勸說和陪同下，患者前來風濕免疫科就診。
來到風濕免疫科後，醫生對李先生進行了檢查，發現他多處可見痛風石：
左右滑動檢視
輔助檢查
入院後完善血液檢驗：
檢查示血尿酸升高：590umol/L，合并高脂血症及高膽固醇血症。
完善雙側手、足正位提示：1.雙手、腕、雙足骨質改變，考慮痛風性關節炎可能性大，并右側第5近、遠節指骨骨質破壞；軟組織内多發高密度影，未除外多發痛風石可能。
彩超檢查(雙足趾關節)提示關節腔内多發結晶鹽沉積，可見“雙軌征”以及多發痛風石形成，提示雙手多個關節、雙側膝關節、雙足多個關節痛風性關節炎聲像：
進一步行腹部B超可見：脂肪肝，左腎結石
診斷
根據患者反複關節急性疼痛發作，血尿酸升高，以及X片及B超提示痛風性關節炎表現，
診斷：痛風性關節炎，痛風石 明确
治療
住院期間治療：痛風發作急性期給予雙氯芬酸鈉聯合秋水仙堿控制發炎急性發作，李先生的關節疼痛得到了很好的緩解，之後給予非布司他降尿酸治療，出院後一周患者回來複診時感覺自己好多了
相關知識
随着生活生平的日益提高，痛風的患病率越來越高，且表現出年輕化的趨勢。什麼是痛風？怎麼樣控制它？
痛風是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排洩障礙導緻的一組疾病，表現為血清尿酸水準升高，反複發作性急性關節炎、痛風石及關節畸形，尿酸性腎結石及尿酸性腎病等。人們最常見的痛風為痛風性關節炎，但除了關節損害，痛風患者亦可出現腎髒病變及其他代謝綜合征的表現，如高脂血症、高血壓、糖尿病、冠心病等。上面提到的李先生，就在痛風性關節炎的基礎上，合并了高脂血症，并且B超提示合并有脂肪肝及腎結石，符合痛風合并症的表現。
目前，傳統的痛風性關節炎自然病程分為無症狀高尿酸血症期、急性發作期、發作間歇期，當長期高尿酸血症控制不佳時，會逐漸進展為慢性痛風性關節炎和痛風石期。
在正常嘌呤飲食狀态下，非同日兩次空腹檢測血尿酸超過420umol/L，即可診斷為高尿酸血症，在高尿酸血症存在的前提下，部分患者會出現痛風的臨床表現。
急性發作期
急性發作期表現為：1、午夜或清晨急性起病，關節疼痛劇烈，數小時内達到疼痛的峰值；2、單側第1跖趾關節最常受累；3、多于2周内可自行緩解；4、秋水仙堿療效好。
發作間歇期
兩次痛風急性發作間期通常無明顯後遺症，兩側發作間隔時間無定論，随着病情的進展，發作頻率會逐漸增加，發作持續時間延長，無症狀間歇期縮短。
慢性痛風性關節炎
及痛風石病變期
慢性關節炎多見于未規範治療的病人，受累關節不規則腫痛，伴關節内大量痛風石，造成關節骨質破壞。
痛風石是痛風的特征性表現，多出現在耳廓，關節周圍等處，破潰後可排出白色粉狀或糊狀物。
可見，痛風如果控制不佳，會對關節造成很大破壞，并可引起心腦血管疾病風險的增加和腎髒的損害，是以，痛風發作之後，合理的控制急性症狀及維持血尿酸在合适的範圍是十分重要的。
怎麼控制痛風發作？
臨床上，經常碰到有病友平時沒有使用降尿酸藥物治療，而在痛風性關節炎急性發作時使用降尿酸藥物治療，其實這是個誤區，因血尿酸波動可導緻痛風急性發作，既往大多數痛風指南均不建議在痛風急性發作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮痛治療2周後再酌情使用。
那麼也會有人想問，如果平時已經在規律服用降尿酸藥物了，痛風急性發作的時候需要停用嗎？根據痛風診療規範的推薦：“如果在穩定的降尿酸治療過程中出現痛風急性發作，則無須停用降尿酸藥物，可同時進行抗炎、鎮痛治療”，是以，如果平時已經在吃降尿酸藥物的話，出現痛風急性發作時也可以繼續服用降尿酸藥物。
目前在痛風急性發作期使用的一線治療包括：秋水仙堿，非甾體抗炎藥物，短期使用激素治療；可以在醫生的指導下，選擇合适的藥物控制痛風發作。急性期治療原則是快速控制關節發炎和疼痛。急性期應卧床休息，擡高患肢，最好在發作 24 h内開始應用控制急性發炎的藥物，當單藥治療療效不佳的時候，可考慮聯合用藥治療。
而降尿酸的治療包括非藥物治療和藥物治療兩部分：
非藥物治療
非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是限制高嘌呤的動物性食物：動物内髒，貝殼和沙丁魚等，并且減少飲酒 ，适量運動（避免劇烈活動，劇烈活動可能會導緻急性痛風發作），肥胖者減輕體重等，并且控制高脂血症、高血壓、高血糖并戒煙。含高果糖的飲料能使血尿酸升高，應控制攝入量；值得注意的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。
降尿酸藥物的治療
目前國内常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成藥物（别嘌醇和非布司他）和促進尿酸排洩藥物兩類（苯溴馬隆）；根據不同的病情，可以選用不同的藥物控制血尿酸水準。
血尿酸應該降到多少才合适？痛風患者降尿酸治療目标為血尿酸<360 μmol/L，并長期維持;若患者已出現痛風石、慢性痛風性關節炎或痛風性關節 炎頻繁發作，降尿酸治療目标為血尿酸< 300 μmol/L，直至痛風石完全溶解且關節炎頻繁發 作症狀改善，可将治療目标改為血尿酸< 360 μmol/L，并長期維持。同時，因為血尿酸也有重要的生理功能，并不是越低越好，是以降尿酸時，血尿酸水準不應降低至180umol/L以下。
作者|楊 柳
版面|黃伊甯
稽核|張建瑜
醫脈通是專業的線上醫生平台，“感覺世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平台的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列産品，全面滿足醫學工作者臨床決策、擷取新知及提升科研效率等方面的需求。