南月敏教授：代謝相關脂肪性肝病防治政策與生活方式調整

編者按：7月28日是“世界肝炎日”，今年大陸的宣傳主題是“消除肝炎，積極行動”。今年的工作重點依然放在病毒性肝炎上，但防治代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）同樣不容忽視。值“世界肝炎日”到來之際，《國際肝病》特邀河北醫科大學第三醫院南月敏教授就MAFLD相關内容進行了精彩分享。

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《國際肝病》：指南更新後，MAFLD的最新診斷标準是什麼？在MAFLD患者中，哪些生物标志物或代謝名額有助于預測疾病進展和并發症風險？

南月敏教授：新的診斷标準主要包括影像學和代謝風險因素兩大方面。首先，結合超聲、CT、磁共振（MRI）等影像學手段以及彈性成像技術來診斷肝髒是否存在脂肪變性。在影像學診斷的基礎上，進一步考慮代謝風險因素：1）超重、腰圍增大等體征是肥胖或向心性肥胖的表現；2）糖代謝異常，包括2型糖尿病、正在使用降糖藥物的患者以及糖耐量異常的人群；3）代謝綜合征，包括體重變化、血糖變化、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白膽固醇水準下降以及高血壓等。同時，我們需要排除其他可能導緻肝脂肪變性的因素，如飲酒、營養不良和特定的遺傳代謝性肝病，如肝豆狀核變性等。

另一方面，還需對肝髒脂肪含量評估。通過核磁共振質子密度脂肪分數（MRI-PDFF）、彈性成像技術，在有條件的情況下進行肝活檢。這些方法能夠精确地判斷肝内脂肪變性的程度，并能評估發炎和纖維化的狀況。

目前檢測肝纖維化程度的非侵入性生物标志物主要包括影像學和血清學兩個層面。

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在影像學層面，超聲或基于MRI的彈性成像，如超聲振動控制瞬時彈性成像（VCTE）、磁共振彈性成像（MRE）、二維定量剪切波彈性成像（SWE）等。該檢測主要對肝髒的實質進行具體的硬度分析，評判肝纖維化程度。

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在血清學層面，透明質酸、血清PⅢNP、Ⅳ型膠原和層黏連蛋白，也就是我們常說的肝纖4項，以及APRI、NFS、BARD等評分系統，都可以幫助評估肝纖維化的程度。

此外，近期有研究提出了結合彈性成像和肝髒生化學名額的模型，如FAST、MAST、MEFIB等。這些綜合評估模型為我們提供了更全面、更準确的判斷依據，有助于早期發現肝纖維化的迹象，并及時采取措施幹預，以降低疾病進展和并發症的風險。

《國際肝病》：MAFLD常合并其他代謝性疾病，如2型糖尿病、心血管疾病。對于此類患者，如何調整治療政策？多病共存的情況下，如何平衡不同疾病的治療需求，以實作療效最大化？

南月敏教授：MAFLD在合并多種代謝性疾病如2型糖尿病和心血管疾病時，其治療政策需綜合考慮多個方面。首先，在診斷上，需結合肝髒脂肪變性程度及彈性成像技術，全面評估肝髒病變情況。

在治療上，由于MAFLD本質上是一種代謝性疾病，首要措施便是調整生活方式。讓患者改變久坐不動的習慣，轉向低脂、低糖，充足膳食纖維和精蛋白的地中海飲食模式。此外，制定個性化的運動處方，結合有氧運動和阻抗訓練，調整生物鐘，確定充足睡眠并避免夜間進食。再結合心理幹預，如此一來，便有助于提升患者的治療依從性和生活品質。

在藥物治療方面，我們需根據患者的具體情況，如是否合并超重、肥胖、糖尿病或高血壓等，制定個體化的治療方案。對于超重和肥胖患者，考慮其胰島素抵抗的可能，可應用二甲雙胍等改善胰島素抵抗的藥物，或采用減重藥物GLP-1受體激動劑(如司美格魯肽)、SGLT2抑制劑（如恩格列淨、卡格列淨）等減輕患者體重并調節糖代謝。同時，對于高血壓和高脂血症患者，分别采用降壓藥物（如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等）和降脂藥物（如他汀類、貝特類）進行治療。

在綜合治療過程中，進行多學科合作進而綜合評估患者的健康狀況必不可少，并根據其合并的代謝組分制定全面的治療計劃。例如，在調整胰島素抵抗的同時對肝損傷進行保肝降酶治療；在降糖治療的同時關注血脂及肝功能的變化，必要時調整治療方案；對于心血管疾病患者，還需采用相應的治療藥物，且密切監測其營養狀況和運動量，以確定治療方案的合理性和有效性。

最後，在整個治療過程中，我們必須密切監測患者的血糖、血脂、血壓及肝髒功能等關鍵名額，必要時監測腎功能和尿酸等代謝名額的變化，以確定患者心、肝、腎等多髒器功能的正常和穩定。

《國際肝病》：在MAFLD的治療中，生活方式幹預占據了重要地位。請問是否有特定的飲食模式或幹預方式被證明對MAFLD患者有益？

南月敏教授：在MAFLD的治療中，生活方式的幹預無疑占據了舉足輕重的地位。若患者無法有效調整其生活方式，即便采用多種藥物治療，也難以使相關名額達到理想狀态。是以，我們非常關注生活方式的改變。

在生活方式幹預中，飲食方式首當其沖。我們推薦患者采用地中海飲食模式，該模式強調低脂、低糖及高膳食纖維的攝入。地中海飲食富含全谷物、蔬菜、水果、堅果、豆類、魚類以及适量的橄榄油，同時嚴格限制紅肉和加工肉類的攝入。這種飲食模式不僅有助于減脂減重，還能有效維持患者的肌肉含量，預防肌少症的發生。

此外，得舒飲食（DASH Diet）也是一種值得推薦的飲食模式，該飲食模式通過特定的飲食途徑來預防高血壓的形成。得舒飲食包括豐富的水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品、瘦肉、魚類、豆類和堅果，同時嚴格控制鹽分、糖分和不健康脂肪的攝入。這種飲食模式可能通過改善心血管健康，間接地對MAFLD産生積極的治療效果。

《國際肝病》：近年來，MAFLD的患病率持續升高且患病年齡趨于年輕化，您對當代年輕人有哪些建議？

南月敏教授：針對MAFLD患病率持續上升且患病年齡逐漸年輕化的現象，強烈建議年輕人重視并調整生活方式。通過科學合理的生活方式調整，許多年輕人的代謝狀況可以得到顯著改善或正向發展。

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飲食調整：倡導采用地中海飲食或得舒飲食等健康飲食模式。這樣的飲食方式有助于減脂減重，維持肌肉含量。

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适量運動：結合有氧運動和阻抗訓練，制定個性化的運動計劃。有氧運動如快走、慢跑、遊泳等，可以提高心肺功能，促進脂肪燃燒；阻抗訓練如舉重、俯卧撐等，有助于增強肌肉力量。建議每周進行5次以上，每次持續40分鐘以上的運動，以達到最佳效果。

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作息規律：改善生活規律，保證充足的睡眠時間，避免夜間進食和熬夜等不良習慣。規律的作息有助于調節生物鐘，提高身體代謝水準。

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心理幹預：保持積極樂觀的心态，避免過度壓力和焦慮。心理幹預可以幫助患者更好地适應生活方式改變，提高治療依從性。

對于已經超重、肥胖或出現糖代謝異常的年輕人，除了上述生活方式調整外，還需要在醫生的指導下加用相應的藥物治療。例如，SGLT2抑制劑類藥物可以輔助減重，增強患者信心，進而更好地控制飲食和增加運動量。對于已經發展為MAFLD的患者，在調整生活方式的同時，還需要配合保肝降酶藥物進行治療，以促進肝髒生化學的改善。

南月敏教授“世界肝炎日”寄語

在7月28日“世界肝炎日”來臨之際，希望廣大醫務工作者，特别是身處臨床一線的醫生，能夠關注MAFLD、關注MAFLD患者，為他們提供生活方式、運動和藥物治療指導，以增強患者的依從性，確定他們能夠按時複診，進而提高治療效果，使更多患者逆轉代謝紊亂，生活品質和健康水準得到改善。

希望患者重視代謝紊亂帶來的健康問題，在自身努力和醫生的專業支援下，提高自身健康水準，降低心血管疾病和腎髒疾病風險。相信通過這些努力，患者不僅能夠改善生活品質，還能擁有幸福美滿的家庭生活！