收藏！死亡病例病案首頁及病曆書寫要點

按照國際疾病分類ICD-10編碼規原則和要求，正确書寫病案首頁中的主要疾病診斷一直是大多數醫療機構病案品質監控的重點，而死亡病案的正确填寫與否影響多個負性名額的資料準确性，以及影響醫療糾紛最終的判決結果，是以正确填寫好死亡病例病案首頁以及病曆非常重要。

死亡病例病案首頁填寫原則

根據國家公立醫院績效考核和病曆書寫規範，對死亡病曆首頁填寫要求如下：

一、死亡病例病案首頁離院方式必須填寫5-死亡，主要診斷選擇符合病案首頁主診斷選擇“三最原則”的主要疾病。（下文有詳解）

二、死亡病曆病案首頁全部診斷的轉歸都填寫“死亡”

三、死亡病曆首頁主要診斷盡可能避開115種低風險的病種。

國考低風險組死亡判定條件：1.主要診斷在低風險病種中2.轉歸選擇死亡的

低風險死亡的DRG組，是根據評價地區各DRG組死亡率計算後劃定的，随着病例資料增加，各DRG組的死亡率會發生變化，部分DRG組死亡風險級别也會相應變化，是以低風險組死亡疾病名稱（診斷）、比例、以及低風險死亡的病例不是固定的，查詢選擇的時間段不同，資料也不同。是以等級醫院評審細則（2022版）中釋出的115 個低風險病種僅隻能提供參考，盡量規避死亡病例中出現相關主診斷，但并不能完全保證該病例能夠不被納入低風險死亡病組。

死亡病例主要診斷選擇原則

正确選擇死亡病例的主要診斷，在2016版《住院病案首頁資料填寫治療規範》中規定：“疾病的臨終狀态原則上不能作為主要診斷”，死亡病例依然按照主要診斷選擇的原則即病因原則和“三最”原則進行選擇。切勿以“循環衰竭”，“呼吸衰竭”，“心髒驟停”，“多器官功能衰竭”臨終狀态作為主要診斷。

在2021版《醫療保障基金結算清單填寫規範》中規定：“惡性良性腫瘤患者住院死亡時，應根據上述要求，視本次住院的具體情況正确選擇主要診斷”。

死亡病曆書寫常見錯誤彙總

一、病案首頁

病案首頁是将患者住院期間相關資訊精練彙總在特定的表格中，形成病例資料摘要，内容包括了患者基本資訊、住院過程資訊、診療資訊、費用資訊。

常見錯誤：

1、出院日期填寫錯誤

該項常見問題為出院日期與死亡時間不一緻，多為小時或分鐘不一緻。

《住院病案首頁資料填寫品質規範》中指出出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間，記錄時間應精确到分。

2、主要診斷選擇錯誤

①将多種疾病同時作為主要診斷；急性心肌梗死，急性心絞痛的患者主要診斷選擇為冠狀動脈硬化性心髒病;

②把呼吸循環衰竭、多器官功能衰竭作為主要診斷，而把緻死疾病作為其他診斷;

③對于以手術治療為住院目的的患者，未選擇與手術治療相一緻的疾病作為主要診斷。

例

患者男性，83 歲，住院16 天，死亡病曆主要診斷多器官功能衰竭，其他診斷依次為：急性彌漫性腹膜炎，胃穿孔，感染性休克，陳舊性腦梗死等，主要手術為胃潰瘍縫合術。

分析：通過閱讀病曆發現該患者是胃潰瘍穿孔收住院并實施了胃潰瘍部位縫合的手術，多器官功能衰竭不能作為主要診斷，是以該首頁的主要診斷應修改為胃潰瘍伴穿孔。

3、死亡患者屍檢漏填

該項常常被忽略，對于死亡患者該項隻能選擇是或者否，不能以“-"代替。

4、搶救與成功次數漏填、錯填

常見錯誤如患者死亡前的臨終關懷計為1次搶救，成功次數計為0次。

《病曆書寫基本規範》中要求“慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算”。患者24 h之内進行了2次搶救且搶救成功，搶救次數計為2次，成功2次。《病曆書寫基本規範》中要求“搶救成功”指生命體征恢複正常，病情平穩達24h時以上;經過搶救，病情平穩24 h以上，再次出現危急情況需要進行搶救，按第2次搶救計算”。正确的計法應為搶救1次，成功1次。

二、出院記錄

出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間的診療情況的總結，内容主要包括入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷等。

常見錯誤：

1、無主要診療經過内容

出院記錄是經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應在患者出院前完成。其中診療經過是出院記錄的重要内容。

2、無治療效果及病情轉歸内容

經治醫師應将患者在出院前的治療效果及病情轉歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細記錄，可以供其他醫師參考。

三、死亡記錄

死亡記錄是指負責治療的患者在住院期間對診療和搶救過程的詳細記錄。記錄的内容包括入院時間、死亡時間、入院狀況、入院診斷、診療過程(尤其需重點記錄病情變化和搶救經過)、死亡原因以及死亡診斷等，應在患者去世後24小時内完成。

常見錯誤：

1、病情發生、發展變化記錄過于簡單。

例

某患者主動脈夾層瘤破裂出血, 在入院情況欄中記錄“ 胸、腹、背部劇烈疼痛一天入院” ,而入院記錄主訴、現病史均未出現“ 胸痛” 字樣, 表明其記錄不完整, 有缺陷存在。

2、未寫明死亡原因

①死亡記錄中應簡要分析、記錄患者主要死亡原因。

②死亡記錄中死亡時間不具體，或與醫囑、體溫單時間不符。死亡時間應具體到分鐘，須與臨時醫囑單及體溫單記錄的死亡時間相吻合。

四、死亡病例讨論記錄

死亡病例讨論記錄的書寫内容主要是對患者疾病診斷和病情發展、轉歸的分析，重點分析死亡的原因和影響因素。

常見錯誤：

1、病例讨論漏填

死亡病曆除按正常書寫, 要求客觀、完整、科學、真實和連續性外, 還要求一周内必須進行死亡讨論、屍體解剖以明确死亡原因, 總結經驗教訓。有些死亡讨論流于形式, 記錄者即代表讨論者意見, 發言内容雷同，沒有認真分析和總結經驗教訓, 甚至個别與分析内容不一緻, 診斷依據與檢查結果不相符。

來源：醫有數、今創科技（轉載僅作分享，版權歸原作者所有。若有來源标注錯誤或侵權，請聯系我們，我們将及時更正、删除，謝謝！）

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