病例資料
患者女，67歲，數月前出現嚴重腹痛和非血性腹瀉并逐漸加重，伴大便失禁和夜間症狀。患者體重減輕約20磅，身體狀況下降。
患者有膠原性結腸炎病史，9個月前在另一家醫院因水樣腹瀉确診，當時未出現相關腹痛、大便失禁或體重減輕，包括血紅蛋白、白蛋白和CRP在内的實驗室檢查均正常。結腸鏡檢查也正常，但表現出膠原性結腸炎的組織學特征。患者于此次就診前大約5個月開始服用阿洛司瓊（alosetron）。其他藥物包括高血壓治療藥物氨氯地平和氫氯噻嗪。值得注意的是，患者未服用選擇性血清素再攝取抑制劑、非甾體抗炎藥或質子泵抑制劑。
患者此次就診，實驗室檢查顯示血紅蛋白9.6 g/dL（11.6-15.0 g/dL），鉀3.2 mmol/L（3.6-5.2 mmol/dL），肌酐1.16 mg/dL（0.59-1.04 mg/dL），CRP 230 mg/L（<8.0 mg/L），白蛋白2.4 g/dL（3.5-5.0 g/dL）。乳糜瀉血清學試驗呈陰性。胃腸道病原體檢測呈陰性。CT小腸成像顯示小腸未見異常增厚或增強，但存在經直腸遠端橫結腸的彌漫性腸壁增厚和黏膜增厚（圖A）。
圖A
結腸鏡檢查顯示結腸多處存在明顯充血、紅斑和深穿孔潰瘍（圖B）。
圖B
活檢顯示以下結果（圖C）：除澱粉樣蛋白、組織漿菌病和分枝杆菌特殊染色外，巨細胞病毒染色呈陰性。
圖C
應該如何診斷？
分析診斷
診斷結果：阿洛司瓊繼發缺血性結腸炎。
發炎性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）以外結腸炎的鑒别診斷範圍廣泛，包括各種感染、藥物性結腸炎、缺血、憩室病相關節段性結腸炎、孤立性直腸潰瘍綜合征和血管炎。根據患者的暴露史和免疫能力，需要鑒别的感染類别可能包括細菌（沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲杆菌和艱難梭菌）、病毒（巨細胞病毒）、真菌（組織胞漿菌病）和分枝杆菌（結核分枝杆菌）等。對于孤立性直腸炎患者，應詳細詢問性史，因為梅毒、淋病奈瑟菌和沙眼衣原體（性病淋巴肉芽腫）可能表現與潰瘍性直腸炎相似。在有相關病史的患者群體中，放射性直腸炎、分流性結腸炎和移植物抗宿主病也包括在鑒别診斷中。要做出準确的診斷，需要對患者症狀、危險因素、藥物、内鏡特征群組織學結果進行全面的檢查。
對于本例患者，診斷為阿洛司瓊繼發藥物性結腸炎是基于：存在嚴重結腸炎，沒有慢性IBD的證據，并且排除包括常見和非典型感染在内等多種其他潛在病因。本病例強調，當顯微鏡下結腸炎患者有明顯的全身性疾病特征時，如貧血、發炎标志物顯著升高、體重減輕、低白蛋白血症和功能下降（圖D），臨床醫生需要探索另一種診斷方法。這些客觀表現不能由顯微鏡下結腸炎引起或解釋，需要排除其他病理因素。
圖D
病例小結
- 阿洛司瓊繼發的缺血性結腸炎是一種罕見但嚴重的不良事件。
- 阿洛司瓊是一種選擇性5-HT3拮抗劑，最初于2000年被FDA準許用于治療腹瀉型腸易激綜合征（diarrheal irritable bowel syndrome，IBS-D）女性患者；後因嚴重不良事件（缺血性結腸炎和便秘的嚴重并發症）而自願撤回。
- 2002年，FDA準許重新引入阿洛司瓊，在風險管理計劃下限制其用于治療重度IBS-D女性患者，初始劑量0.5 mg，每日兩次。如發生便秘，患者必須停藥，直至症狀消退，可重新按照每日0.5 mg服藥；但如果較低劑量時便秘複發，應停用阿洛司瓊。如果4周後該劑量不能控制症狀，劑量可增加至1 mg，每日兩次。如果再4周後症狀仍持續存在，應停用阿洛司瓊。
- 在一項針對IBS-D患者的系統評價和網絡荟萃分析中，阿洛司瓊在FDA推薦的終點（包括IBS總體評分、腹痛和大便一緻性反應）方面已被證明優于安慰劑。
患者臨床結局
停用阿洛司瓊後，患者在一周内報告腹瀉明顯改善，腹痛和大便失禁得到緩解。停藥約8周後複查結腸鏡檢查顯示結腸發炎幾乎完全消退（圖E）。
圖E
約12個月後複查結腸鏡檢查顯示從盲腸到脾曲外觀正常，降結腸、乙狀結腸和直腸可見殘留疤痕。活檢結果與膠原性結腸炎一緻，但沒有其他組織學異常。
參考文獻：
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2. Lembo A, Sultan S, Chang L, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea[J]. Gastroenterology, 2022, 163(1): 137-151.
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