一、什麼是 “ 門診共濟 ” ?
一是統籌共濟，對參保職工在定點醫藥機構發生的符合醫保政策範圍内的普通門診費用進行報帳，使門診就醫的職工醫保患者可以享受到統籌基金報帳待遇。
二是賬戶共濟，實施“門診共濟”後，參保職工個人賬戶可以由配偶、子女、父母共濟使用，提高個人賬戶使用率。
二、适合人群有哪些?
紅河州職工醫保全體參保人員(以下簡稱參保人 員),包括在職職工、退休人員和靈活就業人員、新就業形态勞動者及其他參加職工醫保人員。
三、門診共濟”中的門診保障包括哪些?具體規定是什麼?
紅河州職工醫保門診共濟保障，包括職工醫保普通門 診以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等。在省内的定點醫療機構就診費用可以“一站式”報帳。
在一個自然年度内普通門診待遇标準詳見下圖：
（備注：每張結算單按起付标準支付一次）
在一個自然年度内慢特病、急診搶救、國家醫保談判藥品、日間手術等待遇标準詳見下圖：
四、個人賬戶有什麼變化?
改革後大部分在職職工個人賬戶當期計入會減少，但改 革後門診待遇更好，真正患病的群衆和老年人更受益。每個人都有年老和生病的時候，年輕健康的，雖然現在看病不多，但疾病帶來的經濟風險是長期存在的。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅實的可持續的醫療保險實作社會互助共濟來化解疾病風險。
個人賬戶改革主要通過把門診費用納入醫保統籌基金支 付，建立了一個保障機制，改革後使用範圍更寬，個人賬戶變得更活。
一是個人賬戶仍可繼續用于個人在門診就醫、在藥店 購藥，原來能保障的改革後仍然可以保障，還拓展了使用範圍。
二是計入辦法更加公平。在職職工醫保機關繳納的基本 醫療保險費(含靈活就業人員繳納的機關部分)全部計入統籌基金。在職職工(含靈活就業人員)個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人賬戶，計入标準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶劃入比例，暫時維持2022年的劃入比例。以後視實際情況逐漸調整到紅河州當年基本養老金平均水準的2%。
五、個人賬戶使用管理有什麼變化?
原職工醫保個人賬戶僅限本人使用，新政策拓寬了個人賬戶的使用範圍。新政策個人賬戶可用于支付：
1.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買具有國家醫保标準編碼的藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
2 .參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
3.參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費 。
配偶、父母、子女範圍按《中華人民共和國民法典》等法律規定執行。配偶、父母、子女範圍原則上限于雲南省參保人員。
六、個人賬戶如何進行親屬綁定?
參保人員通過“雲南醫保”微信小程式或到參保地經辦機構申請通過“智慧醫保”資訊系統網上經辦平台，将符合條件雲南省參保的配偶、父母、子女進行個人賬戶共濟綁定，添加進個人賬戶支付人員名單，人員就診時，可使用參保人員醫保憑證。
注 意 ：“親屬共濟”指的是共用、共享其個人賬戶，如果違反規定共用共享了涉及到統籌基金支付的相關待遇，則涉嫌違反醫療保障相關法律法規，将對其行為進行相應處罰。
七、其他大家關心的問題。
（一）職工醫保門診共濟開展後，參保職工的配偶、父母、子女綁定參保職工的個人賬戶後可以享受參保人的門診報帳比例嗎?
不可以。參保職工的配偶、父母、子女綁定參保職工的個人賬戶後，隻能使用參保職工個人賬戶上的餘額，不能同參保職工一起享受門診報帳待遇。
（二）職工醫保門診共濟開展後，職工醫保個人賬戶不能進行哪些消費?
1.個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身、養生保健消費、健康體檢等不屬于基本醫療保險保障範圍的支出。
2.參保女職工孕期門診産前檢查費用。
（三） 職工基本醫療保險門診不予支付的範圍有哪些 ?
1.已納入基本醫療保險住院結算的院前急診、搶救等醫療費用；
2.住院期間發生的門診醫療費用；
3.應當從工傷保險基金中支付的醫療費用；
4.應當由第三人負擔的醫療費用；
5.應當由公共衛生負擔的醫療費用；
6.境外發生的醫療費用；
7.其他不符合基本醫療保險支付範圍和支付标準的費用。
（四）參保職工在省外定點醫療機構門診就醫該如何報帳？
參保職工在省外定點醫療機構門診就醫應提前辦理異地就醫直接結算備案，具體可通過參保地醫保經辦機構、雲南公共服務平台(一部手機辦事通、雲南醫保服務公衆号、雲南醫保微信小程式)或國家醫保服務平台APP等管道即時申請辦結。若沒有辦理異地就醫直接結算備案的， 參保職工需提供原始醫療票據、處方或費用清單或檢查單、身份證、社保卡或銀行卡等材料到參保地醫保經辦機構進行手工報帳。
編輯：毛歡