楊清武教授：急性缺血性卒中再灌注治療影像學評估新政策！

楊清武教授

中國醫療保健國際交流促進會神經病學分會第九屆學術年會暨2024華夏神經病學論壇于8月31日在北京國際飯店會議中心順利召開。本次會議由中國醫療保健國際交流促進會神經病學分會主辦，國家神經疾病醫學中心、首都醫科大學宣武醫院承辦，衆多神經科學領域的專家學者、研究人員及學生齊聚一堂，共同參與這一盛會。

其中，楊清武教授帶來了關于急性缺血性卒中再灌注治療影像學評估新政策的精彩演講，本文整理如下。

再灌注治療是急性缺血性卒中（AIS）的有效治療手段。AIS的常用影像學檢查方法包括多模态CT及MRI檢查、DSA、PET、經顱多普勒超聲檢查等，可提供豐富的影像學技術參數進行再灌注後出血轉化（HT）預測、HT發生後神經功能恢複狀态評價等研究。再灌注治療前的影像研究主要基于梗阻責任血管通透性、血栓滲透性、血腦屏障及動脈環完整性等方面。再灌注治療後主要基于HT快速診斷、出血模式影像學分類及風險性評價等方面研究。

缺血性卒中防治

腦卒中影像學評估政策優化可分為三個方向：篩選、救治、推廣。在研究過程中，發現了以下問題：篩選中救治流程複雜；救治中，知情同意評估方法繁瑣，療效有待提高（良好預後比例僅51%），獲益人群有限（歐美國家10%，大陸僅5%）；推廣中，進階影像篩選延誤救治時間，導緻推廣受限，基層醫院硬體條件及技術有限。

缺血性卒中影像學評估臨床運用

時間窗—判斷組織窗；責任大血管—是否是大血管；梗死核心—梗死核心≤70 ml；缺血半暗帶—Tmax>6 s低灌注區，IP低灌注區/梗死核心區>1.8半暗帶>15 ml；側支循環—是否存在側支血流。

缺血性卒中影像學評估——專家共識

2021年中國急性腦梗死缺血半暗帶臨床評估和治療專家共識

對于發病<4.5 h，拟行靜脈溶栓的患者，應盡快行CT平掃排除出血，不推薦行多模影像學檢查評估缺血半暗帶而延誤靜脈溶栓時間（Ⅰ級推薦，A級證據）。

對于發病時間不明或距最後正常時間>4.5 h，可考慮使用MRI檢查，以FLAIR/DWI“不比對”來評估缺血半暗帶，篩選靜脈溶栓可能獲益的患者（Ⅱ級推薦，B級證據）。

對于發病<6 h，拟行血管内取栓治療的患者，應進行CTA或MRA檢查明确血管情況（Ⅰ級推薦，A級證據）。

對于發病時間在6~16 h的患者，應采用CT模式中CBF/CBV“不比對”定性評價缺血半暗帶；或參照DAWN或DEFUSE-3研究标準：以Tmax>6 s和rCBF<30%定量評價缺血半暗帶，以低灌注體積/梗死核心>1.8，且梗死核心≤70 ml、缺血半暗帶體積≥15 ml，篩選适合取栓的患者（Ⅰ級推薦，A級證據）。

對于發病時間在16~24 h或發病時間不明的患者，應采用CT模式中CBF/CBV“不比對”定性評價缺血半暗帶，可參照DAWN研究标準篩選适合取栓的患者（Ⅱ級推薦，B級證據）。

人工智能輔助分析軟體有助于快速、全自動定量評估梗死核心和缺血半暗帶體積（Ⅱ級推薦，B級證據）。

側支循環評估有助于判定缺血半暗帶的轉歸（Ⅱ級推薦，B級證據）。

影像評估進展

基礎影像CT平掃和進階影像CTP/MRI特征比較

MRCLEAN-LATE試驗，基于CTA側支循環分級篩選患者接受機械取栓治療

結論：對于CTA存在側支血流的逾時間窗前循環大血管閉塞性卒中，機械取栓治療有效且安全在逾時間窗内篩選适合機械取栓治療的患者時，可以主要基于是否存在側支血流。

RESCUEBT試驗的亞組分析，CT平掃vsCTP/MRI。

結論：影像篩選模式并不影響發病6~24 h内急性大血管閉塞性卒中患者的臨床功能結局前瞻性RCT的回顧性分析，但試驗具有顯著的偏倚。

迄今樣本量最大的回顧性研究CLEAR：對比了CT平掃和CTP/MRI的療效和安全性結局。

結論：影像篩選模式并不影響發病6~24 h内急性大血管閉塞性卒中患者的臨床功能結局。

局限性：回顧性研究，有顯著偏倚，而且基于歐美人群的結果可推廣性有限。

目前尚不明确基礎影像是否可以替代進階影像篩選患者接受血管内治療。

六項大核心梗死取栓RCT研究對影像篩選條件更為簡單。

六項大核心RCT入組标準對比

RESCUE-JAPANLIMIT：The NEW ENGLAND JOURNAL MEDICINE

MRI或CT篩選的ASPECTS 3~5分大核心梗死

90天的mRS 0~3比例在血管内治療組優于藥物治療組（GOR，2.43；95%CI，1.35~4.37；P=0.002），48 h内sICH的患者為9例（9.0%），而藥物治療組中為5例患者（4.9%）（相對風險比，1.84；95%CI，0.64~5.29；P=0.25）。

ANGEL-ASPECT

24 h内的急性前循環大血管團塞且ASPECTS評分3~5分梗死核心體積70~100 ml的患者

90天的mRS評分在血管内治療組優于藥物治療組（GOR1.37；95%CI，1.11~1.69；P=0.004）。48 h内sICH的患者為14例（6.1%），而藥物治療組中為6例患者（2.7%）（相對風險比，2.07；95%CI，0.79~5.41；P=0.12）

SELECT-2

24 h ASPECTS 3~5分或核心梗死體積≥50 ml的患者

90天的mRS得分在血管内治療組優于藥物治療組（GOR，1.51；95%CI，1.11~1.69）24 h内sICH的患者為1例（0.6%），而藥物治療組中為2例患者（1.1%）（相對風險比，0.49；95%CI，0.04~5.36）

且1年随訪結果仍支援血管内治療（OR，1.53，P=0.0019），包括死亡。

TENSION

發病12 h内、CTA或MRA證明大核心CT/MRI

ASPECTS 3~5分的患者

90天的mRS得分在血管内治療組優于藥物治療組（GOR2.58；95%Cl，1.60~4.15）

24 h内sICH的患者為7例（5%），而藥物治療組中為6例患者（5%），同時降低了90天的死亡率（RR，0.67；95CI，0.46~0.98）

LASTE

Trial of Thrombectomy for Stroke with a Large Infarct of Unrestricted Size

發病6.5 h内、CTA或MRA證明大核心CT/MRIASPECTS 0~5分的患者（80歲以上的患者為ASPECTS評分4~5分）

血管内治療組患者的90天mRS分布顯著優于單純藥物治療組（genOR，1.63；95%CI，1.29~2.06；P<0.001）半年期随訪，血管内治療組患者的mRS分布依然顯著優于單純藥物治療組（genOR，1.71；95%CI，1.35~2.18）

TESLA

TESLA Trial One-Year Outcome

發病24 h，CT平掃ASPECTS 2~5分的患者

血管内治療組患者的1年uw-mRS高于藥物治療組

（treatment benefit 1.175，95% 0.42~1.928，P=0.999），達到優效性臨床界值。亞組分析提示，不論患者初始ASPECTS評分，患者始終傾向于從血管内治療中獲益。

真實世界大核心梗死取栓探索中國資料

一項基于前瞻性多中心登記隊列研究的探索分析，在現實世界中基于NCCT的急性大核心卒中患者中EVT在90天時與更好的功能結果相關，盡管sICH的風險更高。EVT組的手術相關并發症發生率較高。

結果：首次基于中國人群的真實世界研究發現，采用非對比CT選擇的ASPECTS為0~5分的大核心梗死患者，盡管進行血管内治療存在更高的症狀性顱内出血風險，但在90天時仍能取得更好的功能性結果。

結果

研究共納入245例受試者，中位年齡71歲（63~78歲），女性118例（48%），ASPECTS評分為0~2分。其中，111例受試者（45.1%）接受了SMT治療，135例受試者（54.9%）接受了EVT治療。

EVT組在90天時獲得良好功能結局的幾率顯著高于SMT組[aOR 3.07，95%CI 1.29~7.31，P=0.01]。EVT組受試者在90天時實作功能獨立的可能性顯著高于SMT組[aOR 35.32，95%CI 3.43~364.13，P=0.003]。安全性方面，與SMT組相比，EVT組受試者在48 h内發生任何ICH[aOR 4.27，95%CI 2.19~8.35，P<0.001]。以及sICH[aOR 23.07，95%CI 2.99~177.79，P=0.003]的幾率顯著更高。兩組在90天死亡率方面無差異。

思考

1. 大核心梗死的患者的再通治療研究已經改寫中國急性腦梗死再通指南，國際指南很快會更新應用。

2. 簡單的影像學評估已經在大核心梗死血管再通獲得成功，對于既往的ASPECT≥6，24 h患者既往的指南推薦的影像評估好适合嗎？

3.急性缺血性卒中血管再通治療複雜的影像學評估能在有限的範圍内提高救治成功率，但排除了大量可以獲益的患者。

4.國外早期血管再通率10%，大陸4%現狀亟待改變。

5.能否有簡單的影像學替代複雜的影像學評估是臨床急需解決的科學問題。

6.需要設計臨床RCT研究來解決這一問題。

編輯|程文麗

審校|董曉慧