▲張大甯 國醫大師（1944-）
張大甯，國醫大師，天津市中醫藥研究院名譽院長、主任醫師、教授、博士生導師。他提出“心—腎軸心系統學說”和“腎虛血瘀證與補腎活血法”理論，現已在除腎病外的多種病症中得到廣泛應用。
慢性腎炎是多種原因引起的腎小球病變，起病緩慢，病情遷延，臨床多見水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等，嚴重的可出現腎功能減退、貧血、電解質紊亂等，腎髒病理類型多種多樣。國醫大師張大甯治療慢性腎炎有豐富的經驗，将張大甯治療慢性腎炎的經驗進行總結，以飨同仁。
病因病機
張大甯認為“腎虛血瘀”是各類慢性疾病某一特定階段的病理基礎，腎虛血瘀是慢性腎炎的根本病機。自古即有“久病及腎”“久病入絡”“久病多瘀”的理論，慢性腎炎遷延不愈，失治誤治，會出現腎氣不足，陰精虧損或陰陽俱損等“及腎”的病理，而氣虛血瘀、陰虛血滞、陽虛血凝皆可導緻“入絡”“多瘀”，進而形成腎虛與血瘀并存的病理特點。
濕熱是慢性腎炎的重要病理特征。外感六淫、飲食失調、勞倦内傷、情志不暢等病因均可導緻肺失宣肅、脾失健運及腎失氣化，結果水液代謝失調使濕邪内生。濕邪内蘊日久可化為濕熱，素體偏熱可使濕從熱化，不恰當服用壯陽中藥及糖皮質激素可助濕生熱。
“邪之所湊，其氣必虛”。腎虛是慢性腎炎的發病基礎；“初為氣結在經，久則血傷入絡”（《臨證指南醫案》），瘀血阻于腎絡是病邪深入的結果；濕性重濁黏膩、濕中熱邪伏于陰易耗陰動血，使病情纏綿。是以張大甯總結出慢性腎炎的病機為腎虛血瘀濕熱為患。
治療特點
➤ 補腎活血、清熱利濕貫穿始終
補腎活血法是治療慢性腎炎的根本大法。補腎活血法是将補腎法與活血法有機結合起來，通過補腎促進活血，應用活血加強補腎，兩者互相協同，達到改善腎虛血瘀的病理變化，使機體陰陽平衡、祛邪存正的一種治療法則。其中補腎法常用滋補法、溫補法、陰陽并補法、固澀法、壯腰法等；活血法常用補氣活血法、行氣活血法、溫經活血法、溫陽活血法、養陰活血法、祛風活血法、解毒活血法、攻下活血法、滲濕活血法、涼血活血法、破瘀活血法、活血止血法等。通過總結張大甯治療慢性腎炎常用藥對，可對其靈活運用補腎活血法窺見一斑。
黃芪、冬蟲夏草配川芎：三者均性溫，黃芪補三焦之氣；冬蟲夏草益腎補肺、補益精氣、止血化痰；川芎為血中氣藥，“雖入血分，又能祛一切風，調一切氣”（《本草彙言》）。血得溫則行，用溫性的補氣活血藥旨在溫腎益精、益氣活血、行氣活血。大劑量黃芪與川芎合用仿補陽還五湯益氣活血，而且黃芪與冬蟲夏草不僅補腎還均有實肺護衛功能，預防外感。三藥同用治療腎氣虛血瘀證所緻的腰酸乏力、容易感冒、水腫、尿蛋白、血尿等。
補骨脂配三棱、莪術：補骨脂能暖水髒，補腎壯陽，固精縮尿。三棱與莪術均可破血行氣，性皆微溫，“化血之力三棱優于莪術，理氣之力莪術優于三棱”（《醫學衷中參西錄》）。三藥合用溫陽活血、破血活血、行氣活血，對腎陽虛腎絡瘀阻所緻的神疲腰酸、肢體水腫、畏寒肢冷、五更洩瀉、舌質紫暗有瘀斑者尤宜。
三七與仙鶴草、茜草：三七、茜草止血化瘀，仙鶴草收斂止血，三者不僅可以治療各種出血證，還都有補虛強壯作用。如三七治療虛損勞傷，仙鶴草治療脫力勞傷，茜草有“補中”（《神農本草經》）作用。三藥合用可治療腎虛血瘀所緻的反複尿血證，以扶正化瘀、活血止血。
桂枝、水蛭與五皮飲：桂枝為風藥，通過祛風、散寒解除引起血運障礙的病因，又可溫通經脈、助陽化氣，使陽氣通達、血液流暢；水蛭為蟲類藥，以走竄見長，開瘀血，除頑疾，可破血通經，逐瘀消癥；五皮飲中陳皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮行氣化濕利水。“瘀血化水，亦發水腫，是血病兼水也”（《血證論》），“孫絡水溢，則經有留血”（《素問·調經論》），瘀血與水腫互為因果，桂枝、水蛭與五皮飲可共奏祛風活血、溫經活血、滲濕活血、搜絡活血之功，活血以利水，利水以活血，對慢性腎炎高度水腫、尿少伴高黏血症、高脂血症者尤宜。
張大甯治療慢性腎炎常用蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓等清熱利濕藥，并貫穿治療始終，它們都是解毒療瘡、清熱利濕之品。蒲公英其性苦甘，苦言其性，甘言其味，可當野菜，雖緩瀉，但不易傷胃，《本草綱目》稱“烏須發，壯筋骨”，《醫林纂要》載：“補脾和胃，瀉火，通乳汁，治噎膈。”敗醬草辛散善降，效達三焦，還能活血化瘀。白花蛇舌草“清熱解毒，活血利尿”（《廣西中草藥》）。《江蘇植藥志》首載半枝蓮，味辛性平，有清熱、解毒、散瘀、止血、定痛作用。
張大甯認為土茯苓可特異性降低尿蛋白，《本草綱目》稱其“健脾胃，強筋骨，祛風濕，利關節，止洩瀉，治拘攣骨痛，惡瘡癰腫，解汞粉、銀朱毒”，《本草正義》載“土茯苓，利濕祛熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”。黃葵膠囊是張大甯常用于治療慢性腎炎濕熱證的中成藥，其主要成分為黃蜀葵花，“甘、寒、滑，無毒”（《本草綱目》），歸心、腎、膀胱經，有利尿通淋、活血止血、消腫解毒作用。清熱利濕藥能降低血液黏滞度，使腎小球毛細血管通透性降低，改善腎髒微循環及腎小球間質細胞基質增生。
➤ 重視顧護中焦，益氣升提
張大甯認為慢性腎炎患者雖然存在腎虛血瘀證，但是往往脾腎同病。臨證用黃芪配白術、茯苓、山藥、芡實等健脾益氣，補後天以濟先天，求氣血旺盛充養腎精；用大劑量生黃芪配少量升麻，健脾補中、益氣升提，治療脾虛氣陷所緻的精微下陷，對尿蛋白及尿潛血有效。由于臨證常用藥性偏寒的清利濕熱之品，對于脾胃虛寒者張大甯用砂仁溫中健胃，保護胃氣。
➤ 保護腎功能，抗腎髒纖維化
慢性腎炎患者如果失治誤治常導緻腎功能異常，張大甯臨證時對腎炎患者腎功能異常非常警惕，稍有苗頭便加用祛濁排毒之劑以減輕腎髒負擔、改善腎功能，一般腎功能可很快恢複。腎髒纖維化是一切腎髒疾病的最終結局，上工治未病，現代研究表明，除了張大甯常用的丹參、川芎、三七、莪術、大黃等活血藥有防治腎纖維化的作用，五味子為主藥的複方劑也可幹預腎小球硬化，防治腎髒纖維化，是以張大甯治療慢性腎炎必用五味子，水煎劑每日量20g。
➤ 創制慢性腎炎系列方藥
張大甯治療慢性腎炎研制了一系列的中成藥，與中藥湯劑合用辨證施治。如：補腎扶正膠囊（冬蟲夏草、黃芪、黃連、山茱萸等組成）補腎健脾、扶助正氣，針對慢性腎炎見氣短乏力、腰酸水腫而設；活血化瘀膠囊（天仙子、穿山甲、三棱、赤芍等組成），活血化瘀、軟堅散結，改善腎髒供血；腎康甯膠囊（冬蟲夏草、黃芪、土茯苓、丹參、蒲公英等組成）補腎活血，益氣固精，用于慢性腎炎見腰膝酸軟、面浮肢腫、周身乏力、尿少尿濁、蛋白尿、血尿等；補腎止血膠囊（黃芪、冬蟲夏草、地黃炭、仙鶴草等組成）以補腎扶正、涼血化瘀、止血，治療慢性腎炎屬腎虛血瘀或陰虛血熱，症見尿血色淡暗或鮮紅，伴腰膝酸軟、心煩少寐、倦怠乏力、頭暈耳鳴等；腎衰排毒膠囊（冬蟲夏草、大黃、大黃炭、蒲公英、茵陳蒿等組成）補腎扶正、活血化瘀、排毒降濁，用于慢性腎炎、慢性腎功能衰竭等；保肝片（五味子、柴胡、當歸、丹參等組成）扶正疏肝，清熱利濕，防治慢性腎炎患者因使用雷公藤多苷片或糖皮質激素等出現肝功能異常。
➤ 合理使用免疫抑制劑
張大甯臨證治療慢性腎炎用藥斟酌，權衡利弊。慢性腎炎以大量蛋白尿為主者，若腎穿刺的病理提示微小病變，可考慮給予足量糖皮質激素正規治療，因為該治療方案的療效已被公認；若無腎髒病理報告支援，可口服半量激素，加用雷公藤多苷片（20mg，每日3次）、保肝片（4片，每日3次），雷公藤多苷片可興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸，具有增強腎上腺素皮質的功能，與糖皮質激素的藥理作用存在互補性，兩者聯合使用可增強激素療效而減少其不良反應，保肝片可防治雷公藤多苷片的肝損害。對于中量蛋白尿患者，張大甯臨證多以雷公藤多苷片（10~20mg，每日3次）、保肝片（4片，每日3次），可加服黃葵膠囊（5粒，每日3次）。慢性腎炎以蛋白尿、血尿均突出者，予雷公藤多苷片（20mg，每日3次）、黃葵膠囊（5粒，每日3次）和保肝片（4片，每日3次），此時激素療效不确定，而雷公藤多苷片可以通過免疫調節、抗炎、保護腎髒足細胞等作用控制病情，黃葵膠囊可祛除慢性腎炎中的濕熱因素。慢性腎炎以尿血為主者，不使用激素及雷公藤多苷片，治療以中藥辨證為主，可配合黃葵膠囊（5粒，每日3次）。
➤ 積極消除誘發因素
感染、感冒、勞累、血壓不穩、血糖高等都可能是慢性腎炎誘發因素。張大甯提出避免7種感染：咽喉炎、牙龈炎、鼻窦炎、中耳炎、支氣管炎、皮膚感染、泌尿系感染，以上均是濕熱内盛的表現；提出4個“有效”控制：有效地控制血壓、有效地控制血糖、有效地控制血脂、有效地保護腎髒，因為高血壓、高血糖、高脂血症都對慢性腎炎有負面影響，是以應積極治療各種誘發因素。
總結
根據患者具體病情辨證施治，靈活運用補腎活血法。清熱利濕注意選用兼有健脾和胃、活血化瘀作用的藥物，既可祛除濕熱邪氣，又可輔助化瘀藥祛除瘀血，長期服用不傷脾胃。張大甯治療慢性腎炎，注重顧護中焦，一方面健脾補中，益氣升提可治療蛋白尿、血尿，另一方面溫中健胃，可防寒性藥物傷胃。
張大甯還研制了多種中成藥，針對不同類型的慢性腎炎而設，有很好的療效。根據慢性腎炎蛋白尿、血尿的具體情況還制定了免疫抑制劑應用方案，臨床安全有效。臨證注重預防，積極防治慢性腎炎導緻的腎功能損害、預防腎髒纖維化、注重消除慢性腎炎的誘發因素。
鄭重申明：
由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。■
【來源：中國中醫藥報，内容整理自：《中國中醫藥報》2021年12月8日第五版，作者：天津市中醫藥研究院附屬醫院 焦劍】