在億萬家庭的幸福安康中，醫保扮演着至關重要的角色。不斷探索如何簡化就醫流程、如何確定用藥安全，是社會持續關注的熱點。黨的二十屆三中全會中，“科技”“創新”“新質生産力”等詞彙成為高頻詞，不僅為大陸未來的發展指明了方向，也為醫保領域的資訊化、智能化轉型更新提供了明确的指引。
廣東省在“數字醫保”的建設上不斷引領潮流。從“就醫信用無感支付”到醫保藥品的“數字身份證”，醫保部門運用大資料、雲計算、人工智能等先進技術，持續改進醫保服務品質，讓參保群衆在便捷就醫、安全用藥的同時，深切感受到科技創新帶來的溫馨與保障。
藥品“數字身份證”，讓用藥安全觸手可及
王先生是一位長期與風濕性關節炎抗争的患者，近日他在中山大學附屬第一醫院複診時，體驗了藥品追溯碼帶來的便捷。藥品的追溯碼是指藥品包裝上一串由數字和字母組成的條形碼或二維碼，也是藥品的“數字身份證”，內建了藥品的産品來源、生産批次等關鍵資訊。廣州市啟動醫保藥品耗材追溯碼資訊掃碼應用工作，将醫保藥品耗材追溯碼上傳至醫保資訊平台。這時，追溯碼如同一把鑰匙，開啟了藥品全生命周期資料的大門，讓藥品的每一個環節都變得透明，為患者提供了用藥安全的堅實保障。
8月底，廣東省人民醫院、中山一院等多家醫保定點醫療機構及醫保雙通道定點零售藥店已作為試點，率先啟用藥品追溯碼。中山一院在全國範圍内創新性地實作了從大包裝藥品到小包裝藥品追溯碼的自動轉換及采集功能，即隻需采集大包裝上的藥品追溯碼，可自動關聯采集到該大包裝裡所有最小包裝單元的藥品追溯碼；并在配藥台與發藥台設定藥品追溯碼資訊采集裝置，讓藥師能夠根據實際人流情況靈活操作。
“這一變化不僅有效提升了追溯碼的采集效率，更在最大程度上減少了對患者取藥時間的影響，讓患者能夠更快速、便捷地完成取藥流程。”中山一院藥學部主任唐可京介紹，在醫院用藥安全方面，通過全程跟蹤藥品從入庫到配發的每一個環節，醫院能夠準确核對處方藥品的配發情況，顯著降低藥房發藥差錯率，為參保患者提供了更加安全可靠的用藥保障。
此外，随着各家醫療機構的資料接入，依托大資料技術，醫保部門能夠将醫保報帳、國家集采、醫藥機構藥品出庫及最終使用等多元度資訊進行深度關聯，能夠敏銳捕捉并預警醫保基金欺詐行為，有效遏制醫保藥品“返流”“虛售”“重複銷售”“串換”等違規行為。例如，一旦發現同一盒藥品重複銷售，系統将立即啟動預警機制，迅速攔截可疑交易，醫保基金不予支付，并向醫保部門發送提示資訊，確定問題一經發現即能迅速響應、有效處置，守好參保人的“救命錢”。
據了解，藥品追溯碼具有高效的資料賦能性，打破了醫保、醫療、醫藥領域的資訊壁壘，進而讓“三醫”有效關聯，将成為智慧醫保監管的新方式，實作醫、保、患三方共赢。
“秒報帳”時代，智慧醫保體系加速建構中
廣東“數字”醫保建設一直走在全國前列。早在2021年，廣州就開始試點醫保參保人門診待遇就醫信用無感支付工作，次年又在全國範圍内“首吃螃蟹”，将應用場景拓展到住院。今年以來，服務人員範圍更是拓展至異地醫保人員、非醫保人員等其他就醫人群。截至2024年9月，已有70家就醫量大的醫保定點醫療機構上線就醫信用無感支付。
就醫群衆簽約開通就醫信用無感支付後，在挂号時或就診前自主選擇本次就診使用該服務，即可免除所有排隊或收集操作等繳費環節。醫生會在問診結束并開具處方後，再次向患者确認本次就醫是否使用就醫信用無感支付結算，患者同意後，系統就自動完成醫保統籌報帳結算、個人自負繳費結算，患者就醫所發生的醫療費用中，符合醫保統籌基金支付的部分将實時記賬，屬于個人自負的部分通過其醫保個人賬戶或簽約綁定的借記卡、信用卡銀行賬戶免密支付；同時，患者即刻收到電子醫療處方、電子醫保結算單、電子醫療發票等通知資訊，本次就診的總金額、統籌報帳金額和自付金額分項列出，一目了然， 醫保“秒報帳”成為現實。
另外醫保參保人簽約開通服務後，可綁定本人父母、配偶、子女資訊，開通“親情付”，以後家人就醫時，診間即可按就醫人醫保統籌待遇實時報帳，就醫人自負費用通過簽約人指定的銀行賬戶支付，極大地友善了家庭就醫。
醫保數字化賦能機制正逐漸完善，以資訊化支撐的智慧醫保體系正在建構。這包括逐漸拓展醫保個賬線上支付能力，積極推廣定點醫藥機構接入并開通移動支付服務，讓參保人充分享受“網上下單買藥、醫保線上支付、快遞配送到家”的便捷服務；推進醫療救助經辦流程再造和治理創新，以數字創新提升服務效率，拓展救助服務體系，實作各類救助對象的精準救助和應救盡救；積極探索醫保領域AI賦能，拓展“一鍵咨詢”的AI咨詢服務新途徑，打造一體化人工智能醫保AI創新服務新場景，為群衆提供優質高效的醫保便民服務；探索建構“醫保+信用”新型醫保監管機制，進一步完善“點線面”結合的全方位智能監管體系；健全醫療救助對象高額醫療費用預警機制，開展就醫異常資料監控分析，加強醫療救助金全流程監管等。
随着智慧醫保體系的不斷完善，參保人将享受到更加便捷、安全的醫療服務，醫保制度也将更加完善和高效，為實作全民健康保障目标貢獻廣東智慧和廣東方案。
文 | 記者 陳輝 通訊員 肖艾茵 梁嘉韻圖 | 受訪者提供
編輯：王沫依