近日，内蒙古自治區應急管理廳公布
《鄂爾多斯杭錦旗億鼎生态農業開發有限公司 “9·7”重大高壓氣體洩漏事故調查報告》
該起高壓氣體洩漏事故
共造成10人死亡、3人受傷
調查報告顯示：
該起事故是一起壓力管道遠傳壓力變送器位置違規變更，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測量裝置引壓短節管嚴重堵塞，裝置維護保養不力，作業人員違章指揮違規操作，現場人員大量聚集，在主管道内媒體壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋，導緻管道内高壓粗合成氣瞬間洩漏噴出引發的重大生産安全責任事故。
該起事故中，億鼎生态農業開發有限公司（以下簡稱億鼎公司）法定代表人、總經理（安全生産第一責任人）康傑、億鼎公司化肥分廠副廠長楊亮均存在違章指揮檢維修人員作業的問題，而安全員柴福，對違章指揮、違規作業行為也未進行及時制止和糾正。最終，康傑、楊亮、柴福以及裝備制造公司（檢修維護機關）的總經理等人，均在事故中死亡。
在事故現場平台面積不到30平方米的地方，拆卸閥門時聚集了20名作業人員，且多名人員集中在洩壓口（閥門）的正對面，最終導緻傷亡後果擴大。
另外，企業制度明确禁止攜帶手機進入事發平台，廠區也設有警示标志，但仍有多人，尤其是企業管理人員違規攜帶手機并接打電話；億鼎公司安全總監、氣化和淨化工段安全員均在事故現場，無人對違章指揮、違規作業行為進行制止。
調查報告還顯示，因億鼎公司相關負責人在事故中死亡，初期應急處置混亂，億利潔能公司（億鼎公司上級公司）未能統一協調傷亡人員處置工作，造成傷亡人員資訊核實慢、傷亡人員多次變化、資訊報送時間長等問題。
該起事故共有22人被追責，其中7人已被司法機關采取強制措施，5人被建議給予行政處罰。
01
事故發生經過
2023年8月17日，億鼎公司編制了整體停車方案和裝置檢修的單項方案并向杭錦旗應急管理局報告，計劃大檢修時間是8月20日至9月16日，對空分、熱電、氣化、淨化、合成尿素等進行全面檢修。8月24日按計劃系統停車進行年度大修，停車前，事故管道壓力表和壓力變送器未見異常。9月5日億鼎公司開始投料試車。
9月7日零時36分，氣化B爐點火啟動，淩晨4時23分，氣化B爐投煤，氣化爐開始升溫升壓。
9時22分左右，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度顯示154.72℃，化肥分廠副廠長楊亮安排人員組織氣化向變換送氣。
11時許，工段長齊仁塘發現遠傳壓力變送器顯示0MPa，沒有正常升起壓力。楊亮安排其對放空閥進行開關操作，用以确認粗合成氣輸送的暢通情況。齊仁塘指揮人員關閉放空閥，遠傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa，打開放空閥壓力就會迅速下降，如此反複開關三次，12時12分02秒第三次開閥，壓力顯示為0.03MPa，12時37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發生時刻，放空閥一直保持在開啟狀态，壓力顯示0MPa。在此期間，現場人員李龍多次用手觸摸放空管确認溫度為常溫。楊亮安排多人對調節閥、事故閥反複進行開關操作、狀态确認，尋找故障點。
12時左右，楊亮錯誤判斷事故閥故障，産生截流，不能正常将粗合成氣送入變換工序，在向化肥分廠廠長劉剛、事業部副總經理周煜報告情況後，周煜決定安排停車檢修。
12時33分24秒，楊亮回到中控室按下停車按鈕，氣化系統停車。
13時31分，氣化爐洗滌塔出口壓力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮氣吹掃3遍，14時10分，壓力值顯示0MPa。
14時30分，裝備制造公司總經理李鵬組織維修工任偉等人對事故閥進行檢修，任偉随後組織勞工烏能其、門貴軍開始對事故閥蓋進行拆卸，螺栓拆卸一半時，王康輝、景紅文、劉曉崗、劉王傑、高亞峰等5名外聘臨時工到達現場安裝龍門架、挂倒鍊，繼續拆卸剩餘螺栓。違反《裝置管線打開作業指南》有關要求，将螺栓全部拆卸後，事故閥蓋依然無法取下，在此過程中劉剛到達現場，此時平台共10人。
14時45分，楊亮到達現場，僅靠氣化洗滌塔出口壓力DCS訓示、就地壓力表讀數和遠傳壓力變送器DCS訓示0MPa，便判斷系統内無氣體壓力。觀察現場情況後，讓任偉去取撬棍來撬事故閥蓋。任偉取回撬棍，楊亮開始撬閥蓋。在此過程中，合成工藝工程師馮培運自行到達現場，此時平台共12人。
15時10分至33分，安全員柴福、排程長王加奇、工程師張飛、機動部副經理魏劍、副總經理周煜、法定代表人康傑先後到達現場，此時平台共18人。
15時34分，在其他區域工作的氣化工廠中的房間四班班長胡偉偉和現場巡查員白永飛在對講機中聽到楊亮需要便攜式氣體檢測儀，随後到達現場将檢測儀遞給楊亮，此時平台共20人。
15時35分，楊亮手扶事故閥蓋，指揮現場人員操作液壓擴張器4至5次後，高壓氣體噴出，現場正對閥門作業人員受到氣體沖擊，與北側護欄撞擊後墜亡，沖擊波同時造成事故閥門側面人員受傷。
事故造成事故閥的閥蓋、閥杆、閥闆（共計重556kg）向北高速抛出，第一落點水準距離89.4m，第二落點水準距離112.4m，圍欄的立杆折斷，毀損圍欄的長度7.6m，高度1.1m。事故閥電動執行機構、手輪傳動機構、龍門架散落于平台正北方向地面。閥門北側管道的下彎頭處保溫層被氣流沖擊剝落，露出彎頭管道表面。事故閥背側（南側）未受事故破壞。
事故發生後現場圖
02
事故直接原因
事故管道遠傳壓力變送器位置違規變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠傳壓力變送器引壓短節管嚴重堵塞，就地壓力表和遠傳壓力變送器顯示失真，作業人員誤判，在主管道内媒體壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋操作，導緻管道内高壓粗合成氣瞬間洩漏噴出，現場作業人員大量聚集，導緻傷亡後果擴大，造成重大人員傷亡。
03
對有關責任人員處理建議
因死亡免于追究責任人員（6人）
1.任偉，裝備制造公司檢修分廠副廠長，億鼎公司化肥分廠大檢修項目負責人。
2.李鵬，裝備制造公司總經理，公司安全生産第一責任人。
3.柴福，億鼎公司安全員，負責氣化和淨化裝置安全管理工作。
4.楊亮，億鼎公司化肥分廠副廠長，負責氣化、淨化安全管理。
5.康傑，億鼎公司法定代表人，總經理，億利潔能公司事業部安全副總經理，同時履行億鼎公司安全總監職責，是公司安全生産第一責任人。
6.周煜，億利潔能公司事業部副總經理、億鼎公司副總經理，分管化肥分廠。
司法機關已采取強制措施人員（7人）
1.王剛軍，裝備制造公司安全管理部安全工程師，負責公司安全生産管理工作。
2.張海龍，裝備制造公司生産部（保運）副經理、檢修分廠廠長，負責協調億鼎公司檢維修。
3.郝來疆，裝備制造公司安全總監。
4.劉剛，億鼎公司化肥分廠廠長、特種裝置安全總監。
5.王波，億利潔能公司事業部和億鼎公司安全管理部副經理。
6.賈讓平，億利潔能公司事業部副總經理，億鼎公司挂名安全總監（實際由康傑履行職責）。
7.高智軍，億利潔能公司事業部總經理，負責事業部全面工作。
此外，裝備制造公司安全員，億鼎公司工藝工程師、安全工程師，中國特檢院鄂爾多斯片區負責人、項目負責人，億利潔能公司安全總監、總經理、董事長等15人被建議給予行政處罰。
化工裝置開停車、檢維修作業
危險性高、風險大
一旦處置不當或出現異常
極易引發事故
特别是由于事發時現場聚集檢維修勞工或其他無關人員
導緻傷亡擴大或群死群傷
根據《危險化學品企業安全風險隐患排查治理導則》
企業應對廠區内人員密集場所
及可能存在的較大風險進行排查：
（1）試生産投料期間，區域内不得有施工作業；
（2）涉及硝化、加氫、氟化、氯化等重點監管化工工藝及其他反應工藝危險度2級及以上的生産工廠中的房間（區域），同一時間現場操作人員控制在3人以下；
（3）系統性檢修時，同一作業平台或同一受限空間内不得超過9人；
（4）裝置出現洩漏等異常狀況時，嚴格控制現場人員數量。
此外，《危險化學品企業安全風險隐患排查治理導則》要求，在投料試生産過程中，企業應嚴格控制現場人數，嚴禁無關人員進入現場。
防範檢維修作業導緻發生事故
這些安全管理要點要牢記！
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素材來源：中國安全生産網
整理編輯：珠海應急管理
一校：周子藝
二校：蔣毅
三校：趙婧