作者：王枭傑
文章來源：中華胃腸外科雜志, 2024, 27(9)
摘 要
與結腸癌手術相關的韌帶主要包括胃結腸韌帶、膈結腸韌帶和脾結腸韌帶。在傳統開放手術年代，外科醫師常通過大把鉗夾結紮處理韌帶。近年來，随着膜解剖研究的興起與發展，結直腸外科醫師在高清腹腔鏡視野的協助下，逐漸對各傳統解剖結構追本溯源，基于膜解剖理念的手術更趨于精細化。
本文結合筆者解剖學研究觀察結果，對與結腸癌手術相關韌帶的膜解剖本質進行辨析，并探讨其手術學和惡性良性腫瘤學意義。胃結腸韌帶在網膜囊區和非網膜囊區具有不同的膜解剖結構。在網膜囊區，除結腸旁路徑以外，網膜弓下路徑亦是從胃結腸韌帶進入網膜囊的備選方法。在非網膜囊區，切開覆寫于胃系膜橫結腸系膜間隙表面的大網膜是進入該間隙的膜橋。橫結腸癌和結腸肝曲癌發生網膜弓淋巴結轉移的機率很低，篩選該組淋巴結轉移的高危患者進行清掃，仍具有生存獲益。脾結腸韌帶由胃背側系膜的脾門區結構（包含胰腺系膜）和結腸脾曲系膜互相緊靠融合形成，其間存在天然無血分離平面，在該路徑内分離可避免遭遇傳統分離路徑中遇到的胃網膜左動脈分支。目前尚無證據支援脾曲結腸癌需行脾門區胃背側系膜組織切除或胃網膜弓淋巴結清掃。
韌帶作為古老的解剖學結構，是一種白色帶狀結締組織，具有堅韌和彈性雙重特性，主要成分為膠原纖維和彈力纖維，在腹腔内，其主要功能是固定某些髒器如肝、脾、腎、結腸等的位置。與結腸癌手術相關的韌帶主要包括胃結腸韌帶、膈結腸韌帶和脾結腸韌帶。在傳統開放手術年代，外科醫師常通過大把鉗夾結紮處理韌帶。近年來，随着膜解剖研究的興起與發展，結直腸外科醫師在高清腹腔鏡視野的協助下，逐漸對各傳統解剖結構追本溯源，基于膜解剖理念的手術更趨于精細化。此外，對筋膜的胚胎發育過程進行梳理，有助于了解髒器封套範圍和癌腫轉移規律。據此，本文拟結合筆者解剖學研究觀察結果，從膜解剖角度出發，對與結腸癌手術相關韌帶的膜解剖本質進行辨析，并探讨其手術學和惡性良性腫瘤學意義。
一、胃結腸韌帶
（一）胃結腸韌帶的胚胎發育原理（網膜囊區域）
胚胎時期，腸管以腸系膜上動脈為軸心發生旋轉，旋轉過程中，胃的背側系膜向外囊袋樣展開，形成大網膜。其中，大網膜第2層與第3層相延續，形成網膜囊内側壁；大網膜第4層逐漸覆寫于橫結腸系膜背側葉并融合，形成融合筋膜，共同作為橫結腸系膜根的一部分，見 圖1 綠色部分。因成人大網膜第2層與第3層通常愈着融合，見 圖1 灰色部分；使胃大彎聯結至橫結腸，形成胃結腸韌帶，見 圖1 藍色虛框。由此可見，胃結腸韌帶本質上屬于胃背側系膜結構，不屬于結腸系膜封套。
（二）胃結腸韌帶的膜解剖
1.在網膜囊水準（橫結腸和結腸脾曲側）：大網膜第4層逐漸覆寫于橫結腸系膜背側葉并融合，形成融合筋膜，共同作為橫結腸系膜根的一部分，走行于胰體尾後方，見 圖2 。脾曲結腸遊離過程中，常可通過在結腸旁切開大網膜第3層和第4層相融合形成的胃結腸韌帶結構，進入網膜囊，見 圖2 紅色箭頭和 圖3 。值得注意的是，此區域大網膜第3層和第4層常呈不完全融合，有時需逐次切開兩層筋膜，直至見胃後壁，方能确定進入網膜囊。此外，大網膜常包裹橫結腸，導緻該區域嚴重粘連，難以直接進入網膜囊，且有損傷橫結腸腸管風險，見 圖4 。此時，可通過在網膜弓下切開大網膜第1層與第2層所構成的胃結腸韌帶而進入網膜囊，該處最為菲薄，常呈半透明樣薄膜，見 圖2 藍色箭頭和 圖5 ；亦為進入網膜囊的備選理想路徑。
2.在非網膜囊水準（橫結腸和結腸肝曲側，幽門下區）：與網膜囊水準不同，肝曲側胃背側系膜向尾側延伸，形成大網膜右份，覆寫于橫結腸系膜背側葉，并部分融合。同時，大網膜根部覆寫于胃系膜橫結腸系膜間隙開口處，使肝曲結腸系膜和胃系膜形成了特殊的“丅”型拓撲結構。其中，“一”為大網膜，“丨”為胃系膜橫結腸系膜間隙 ［ 1 ］ 。見 圖6 。幽門下淋巴結（即第206組淋巴結）本質上不屬于結腸系膜内結構，而屬于胃十二指腸系膜。結腸癌術中如需清掃網膜弓淋巴結，則沿着胃大彎進行弓上分離，見 圖6 。依次切斷胃網膜右動脈支配胃的前後分支，最後于根部結紮胃網膜右動脈，與尾側遊離溝通，完成網膜弓淋巴結清掃，見 圖6 （藍色範圍為胃網膜弓淋巴結清掃範圍）。如不需清掃網膜弓淋巴結，則進行胃大彎部弓下分離，見 圖7 。由内側向肝曲側分離過程中，切開大網膜（“丅”型中的“一”），實際上是胃系膜橫結腸系膜膜橋，見 圖8 。可進入胃系膜橫結腸系膜間隙（“丅”型中的“丨”），此時見胃系膜和橫結腸系膜表面均為光滑的面，可避免出血，見 圖9 。
（三）胃結腸韌帶的惡性良性腫瘤學意義
胃結腸韌帶内有胃網膜血管走行，關于橫結腸癌（包括結腸肝曲癌）是否需行網膜弓淋巴結清掃，仍存在争議。從胚胎發育角度認識，胃結腸韌帶本質上屬于胃背側系膜的一部分，并不屬于結腸系膜封套。值得注意的是，大網膜和橫結腸及其系膜背側葉的融合過程中，在兩者之間形成細小的淋巴管和血管交通，可作為橫結腸癌的潛在“系膜外”轉移途徑 ［ 2 ］ 。既往文獻報道，橫結腸癌（包括結腸肝曲癌）的網膜弓淋巴結轉移率為0.7%~22.0% ［ 3 ］ 。筆者既往單中心回顧性研究提示，橫結腸癌和結腸肝曲癌的網膜弓淋巴結的轉移率約4% ［ 4 ］ 。鑒于網膜弓淋巴結轉移屬于低機率事件，且網膜弓淋巴結清掃可增加術後胃癱風險，筆者建議選擇網膜弓淋巴結轉移高危的患者進行個體化清掃 ［ 5 ］ 。部分學者推薦，對T3~T4期的近端橫結腸癌行網膜弓淋巴結清掃 ［ 6 ］ 。筆者基于單中心回顧性研究發現：T1~2期橫結腸癌不會發生網膜弓淋巴結轉移，可不清掃；而術前腸鏡檢查時鏡頭無法通過惡性良性腫瘤病竈（内鏡下梗阻）、術前癌胚抗原高于17 μg/L、M1期、淋巴管脈管瘤栓以及印戒細胞癌是橫結腸癌和結腸肝曲癌發生網膜弓淋巴結轉移的危險因素，以上因素有助于篩選結腸癌網膜弓淋巴結轉移高危人群 ［ 6 ］ 。此外，術前或術中經内鏡或腹腔鏡，于惡性良性腫瘤注射納米碳或吲哚菁綠示蹤，對網膜弓陽性淋巴結的檢出是否有幫助，仍需進一步研究。
值得注意的是，結腸癌網膜弓淋巴結分站和胃癌淋巴結分站存在差異，胃癌常采用第1支胃大彎動脈區分第4組和第6組淋巴結，因第1支胃大彎動脈在胃癌術後标本中可準确錨定。而結腸癌的網膜弓淋巴結清掃範圍普遍遵循“網膜弓”原則，即切除距惡性良性腫瘤10 cm垂直範圍内的網膜弓淋巴結 ［ 7 ］ 。
★
★
結腸癌手術相關韌帶結構的膜解剖認識
參考文獻【略】