美國約翰·霍普金斯醫學院評估了使用新型經鏡縫合技術（TTSS）閉合較大結腸息肉EMR術後黏膜缺損的延遲性出血發生率。結果表明，單獨使用TTSS或與經内鏡鉗道内鏡夾（TTSC）結合在實作所有EMR術後黏膜缺損的完全閉合方面具有良好效果，即使傷口較大。在使用TTSS進行閉合（無論是否輔助使用其他裝置）後，3.2%患者出現延遲性出血。文章發表于 《 消 化 内 鏡 》[Gastrointest Endosc 2023，98（1）：122-129]雜志2023年7月刊。
研究簡介
新型的經鏡縫合（TTSS）裝置于2020年12月獲得美國食品與藥物管理局（FDA）準許用于内鏡下組織閉合，在使用過程中無須移除内鏡，允許直接閉合黏膜缺損。該裝置由美國得克薩斯州奧斯汀的Apollo Endosurgery, Inc研發，可通過具有2.8 mm或更大工作通道的标準胃鏡或結腸鏡使用，由四個定制螺旋釘沿着一根聚丙烯縫線連接配接。将所有縫釘放置在缺損附近的健康組織中并拉緊縫線後，使用suture cinch來固定。使用TTSS的常見閉合模式是N/Z或8/X字形（圖1）。
圖1 A. 1至4表示X或8字形閉合圖案的大頭釘放置順序；B. 1至4表示N或Z閉合圖案的大頭釘放置順序
該研究為一項回顧性、跨美國13個學術和社群中心的多中心隊列研究。納入2021年1月至2022年2月間≥2 cm無蒂結腸息肉EMR術後嘗試使用TTSS進行缺損閉合的成年患者（≥18歲）。術後進行結腸鏡随訪。完整切除患者随訪時間間隔為6個月至3年，而分塊切除随訪時間間隔為3-6個月。在30天内，進行面對面的随訪或通過遠端醫療方式随訪患者，評估是否存在延遲性不良事件。主要結果為延遲性出血的發生率。次要結果包括TTSS是否實作完全黏膜閉合[定義為在閉合線上沒有明顯可見的黏膜下區域（＜5 mm）]、所使用的TTSS數量、輔助閉合方法的使用情況以及其他不良事件。
結果顯示，在94例接受結直腸息肉EMR、使用TTSS閉合黏膜缺損的患者中，3例患者（3.2%）發生延遲性出血。第1例患者接受乙狀結腸60 mm絨毛狀腺瘤EMR術及TTSS完全封閉破損後11天延遲出血，保守治療後好轉，評定為輕度不良事件；第2例患者長期服用抗血小闆和抗凝藥物（術前停藥，術後48小時恢複使用），在盲腸35 mm管狀腺瘤EMR及TTSS完全閉合破損後13天出血；第3例患者在盲腸35 mm早癌EMR術及TTSS聯合TTSC閉合後1天出現延遲性出血。第2例和第3例患者均進行重複結腸鏡檢查，評為中度不良事件。其中1例患者顯示在息肉切除部位TTSS完好無損且無出血迹象，無需治療。另1例患者的TTSS仍在切除部位，但TTSC已不在，再次使用TTSC處理。所有患者（100%）均實作了完全閉合，僅使用TTSS占比66%，TTSS聯合TTSC占比34%。由于TTSS裝置和裝置相關問題，6例（19%）需要輔助閉合，包括縫線斷裂（1例）、拉緊器錯誤操作（2例）、夾釘脫位（1例）或其他相關問題（2例）。大多數缺損采用N型或Z型縫合方式閉合（62%）（圖2）。
除了術後出血，還報告了另外兩例不良事件。1例患者出現術中穿孔，在手術過程中使用1個TTSS和5個TTSC成功閉合。另1例患者出現術後腹痛，需要住院治療，但通過保守治療得以解決。94例患者中，18例（19%）患者随後進行了重複結腸鏡檢查，大多數患者具有完整或部分完整的TTSS（72%）；2例患者（11%）出現病變複發，且均具有完整或部分完整的TTSS。
圖2 A.盲腸25 mm Paris Ⅱa扁平息肉；B.EMR後黏膜缺損以Z型閉合，從1到4按順序将大頭釘放入缺損邊緣的正常組織中；C.息肉切除術後黏膜缺損使用TTSS完全閉合
研究者說
内鏡下息肉切除術最常見的并發症之一是術後出血，而預防性閉合較大息肉切除術後缺損（≥2cm）可能會減少此類出血。該項回顧性多中心研究報道，使用TTSS閉合較大結腸息肉切除術後缺損的延遲性出血率為3.2%。TTSS在處理術後缺損中具有兩個潛在作用：第一個作用是作為一種主要閉合方式（被視為TTSC的直接競争對手）；第二個作用是作為輔助閉合方式，适用于TTSC無法實作閉合或隻能部分閉合的缺損。目前認為，增加術後出血風險的因素包括抗凝治療/抗血小闆藥物的使用、較大尺寸的息肉以及右側結腸病變。在該項研究中，許多患者具有與高出血風險相關的特征，大部分息肉切除部位位于右側結腸，19%的息肉切除部位占據了大于50%的腔内空間，超過三分之一的患者正在接受抗凝治療或抗血小闆治療。
關于對所有病變進行預防性閉合的益處存在争議。此前研究提示，未進行預防性黏膜缺損閉合的術後出血率在0.5%~9.7%。息肉切除術後出血的廣泛變異可能與切除的息肉大小有關。在未進行任何幹預的較大息肉切除後黏膜破損部位（≥2 cm），延遲性出血率高達3.7%~7%。對于較小的缺損（＜10 mm）進行預防性閉合不會影響延遲性出血的發生率。多項研究已經顯示，在大型缺損（≥2cm）的情況下進行預防性閉合是有益的。Liaquat H等人在一項病例對照研究中檢查了524個大型息肉切除部位（≥2cm）的延遲性出血情況，發現與未閉合相比，使用夾子閉合明顯減少了出血率（1.8%比9.7%）。一項随機對照研究調查了預防性TTSC閉合≥2厘米息肉切除部位的效果，結果顯示，與未閉合的患者相比，閉合組的延遲性出血率降低了（3.5%比7.1%）。該研究還提示，右側病變的患者從預防性夾子閉合中獲益更多（3.3%比9.6%）。該研究中大多數患者具有術後出血的高風險特征，在TTSS缺損閉合後的延遲性出血率為3.2％，與報道的類似缺損進行預防性TTSC閉合後的出血率相當。
盡管預防性閉合大型結腸息肉切除缺損具有理論上的優勢，但并非總能完全實作閉合。一項随機對照試驗評估了TTSC對大型結腸息肉切除缺損（≥2 cm）的閉合情況，結果顯示，13%的缺損無法用夾子閉合，20%的缺損隻能部分閉合。特别是對于≥40 mm的息肉切除部位，三分之一的缺損無法用夾子閉合。在TTSS最新發展之前，其他閉合選項包括OTSS和OTSC。然而，由于需要移除内鏡後裝配裝置并傳回到病變部位，兩者都受到了裝置大小的限制，尤其是對于近端結腸的病變來說更具挑戰。該研究提示，通過使用單獨的TTSS（66%）或結合TTSC（34%），所有患者均實作了完全的息肉切除閉合。對于所有≥40 mm的病變，這一方法都取得了成功。在一些較大的缺損病例中，可使用結合TTSS和TTSC的方式進行閉合；先使用TTSS來閉合缺損的最寬部分，然後使用TTSC來閉合剩餘的缺損。是以，TTSS可以與TTSC等輔助方法協同使用，優化複雜缺損并預防延遲性出血。随着對控制術後出血的額外治療方式研究的進行，局部注射藥物、止血粉末和對大型扁平鋸齒狀病變進行冷凝固切除等方法也可以作為預防術後出血手段的一部分。
總之，這項多中心回顧性研究表明，無論是單獨使用TTSS還是與輔助方法結合，都能有效地實作對EMR缺損的完全閉合，即使傷口較大。在具有高風險特征的患者中，單獨使用TTSS或與輔助治療結合使用，都能降低延遲性出血的風險。
（首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化内科 黨嫣整理，張澍田 教授審校）