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MDT團隊彙聚，共話Luminal B型晚期乳腺癌診療規範！
2024年9月23日，《大咖風範 乳腺癌多學科診療互動欄目》第十六期以線上形式如約與大家相見。本次會議特邀複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院和浙江大學醫學院附屬第一醫院MDT團隊成員共同參與，由複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院邵志敏教授擔任大會主席，由浙江大學醫學院附屬第一醫院邵婉婷教授進行複發轉移性乳腺癌的臨床實踐分享，并針對該分享進行深入讨論與分析，旨在進一步規範乳腺癌雌激素受體（ER）異質性的應對政策，推動乳腺癌MDT模式發展。現将會議重要内容整理如下，以飨讀者。
大會主席複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院邵志敏教授
MDT成員
HR+/HER2低表達晚期乳腺癌臨床實踐分享
臨床實踐分享環節由浙江大學醫學院附屬第一醫院傅佩芬教授主持，浙江大學醫學院附屬第一醫院邵婉婷教授彙報Luminal B型（HER2陰性）晚期乳腺癌的診療判斷。對于中年、未絕經女性，新輔助化療後行右乳癌根治術，術後病理顯示出ER、孕激素（PR）存在異質性，并行輔助放療及卵巢功能抑制（OFS）+芳香化酶抑制劑（AI）+CDK4/6抑制劑治療，DFS可為20個月。若後患者出現胃轉移、肝轉移、骨轉移，MRD示PIK3CA、TP53突變，使用ADC藥物戈沙妥珠單抗（SG）治療。
浙江大學醫學院附屬第一醫院傅佩芬教授
浙江大學醫學院附屬第一醫院邵婉婷教授
MDT多學科讨論
MDT多學科讨論環節由複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院範蕾教授主持，兩大MDT團隊對Luminal B型、伴多髒器轉移的乳腺癌的新輔助化療療效、術後輔助治療方案、乳腺癌胃轉移與胃部原發惡性良性腫瘤的鑒别與治療、各轉移竈免疫表型的差異及複發後的治療政策等問題進行分析與探讨。
複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院範蕾教授
乳腺癌患者術後标本ER和PR狀态，及其在轉移竈中的異質性
- 李君教授簡述了該類型患者治療前後ER、PR的狀态變化。她指出，本類型乳腺癌患者原發竈免疫組化示ER、PR形态無差異，免疫表型有差異。術後免疫組化示ER異質性較大、HER2從不表達至HER2(1+)，胃部和肝部的ER、PR狀态，證明兩者存在着空間異質性，而原發竈與轉移病竈表型的差異，證明ER和PR狀态存在着時間異質性。另外，該類型乳腺癌患者的原發竈的ER和PR為弱~中等陽性，原發腫物呈彌漫成片狀且有腺管形成和條索狀改變，由此可看出原發竈細胞異形性差異不大，結構異形性明顯，以此即可鑒别ER和PR在原發竈與轉移竈中的異質性。
- 于寶華教授表示，乳腺癌胃轉移多數起源于浸潤性小葉癌，少數起源于浸潤性導管癌，因浸潤性導管癌胃轉移較為罕見且其臨床表現具有多樣性和非特異性，故臨床需要較為全面進行診斷和鑒别。其次，由于原發竈亦可能出現ER、PR表達，是以不能從胃轉移竈中ER、PR表達狀态來判斷胃部轉移竈來源于乳腺。
新輔助治療療效的評估時機與診療政策
- 李志教授表示，該類型Luminal B型乳腺癌患者的新輔助治療評效為部分進展（PR）。
- 陳力教授指出，新輔助治療後對病竈進行再次穿刺評估，在整個治療過程中具有重要意義，這項工作亦是本中心的正常操作流程。對于新輔助治療療效的評估時機，本中心一般在乳腺癌患者接受新輔助治療2個療程後進行活檢。對于HR+乳腺癌患者，可根據新輔助治療後的惡性良性腫瘤退縮情況，激素變化等進行療效評估。而且，重新評估治療後的分子分型、ER、PR等表達強度變化，對于治療敏感性預測、異質性的判斷等也非常重要。
另外，根據本類型HR+乳腺癌患者行新輔助化療後的反應，如評效為非病理學完全緩解（non-pCR）、4枚淋巴結轉移，對于此類HR+高危患者可行CDK4/6抑制劑+内分泌治療強化輔助治療。
乳腺癌術後輔助放療+系統治療藥物的争議
- 嚴森祥教授和陳星星教授均表示，此類型乳腺癌患者術後N2乳腺癌患者應行預防性輔助放療，并行正常胸壁、鎖骨上下區及内乳區照射，劑量為50Gy。
- 對于乳腺癌術後輔助放療+新藥治療政策目前仍有争議，陳星星教授指出，共識顯示，鑒于目前該聯合政策證據較少，臨床實踐中可參照大型臨床研究結果予以治療，如采取放療序貫對CDK4/6抑制劑阿貝西利；放療序貫卡培他濱，或同期應用；免疫治療藥哌柏西利與放療同期應用。
PIK3CA和TP53突變的預測價值
- 江一舟教授表示，TP53突變在惡性惡性良性腫瘤中約占50%，但其預後價值尚不明确；PIK3CA突變與HR+乳腺癌預後不佳有關，患者後續可嘗試PI3Kα抑制劑治療。
一線治療政策的選擇
- 張文娟教授及範蕾教授均表示，鑒于患者乳腺惡性良性腫瘤異質性較強，且對内分泌治療并不敏感，後續可行複旦分型進行一線治療，或參加三陰性乳腺癌（TNBC）一線治療的臨床研究進行治療。
- 徐素珍教授表示，對于該類型患者的治療選擇，個人傾向于行HR+晚期乳腺癌一線治療政策。就諸位專家分析所見，此患者可行晚期TNBC一線治療更佳。且由于患者伴有PIK3CA突變，後續行化療+PI3Kα抑制劑方案治療。
- 傅佩芬教授指出，基于患者免疫标志物檢測結果，最終選擇ADC藥物SG治療。
會議最後，邵志敏教授表示，該類型疾病快速進展的晚期乳腺癌患者帶給臨床諸多提示，如未來臨床對Luminal型乳腺癌應如何篩選優勢人群，對于存在惡性良性腫瘤異質性的乳腺癌患者應如何精準治療等。有鑒于此，乳腺癌精準治療協作組（BCTOP）以精準分型、解決治療難點為宗旨，期待在各大團隊的緊密協作下，開展更多具有前瞻性的臨床研究，為乳腺癌患者提供新的治療契機，這也是未來的發展方向。願大家攜手，共創惡性良性腫瘤治療光明未來。
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