引 言
近日，在第44届欧洲甲状腺协会年会（ETA2021）上，来自丹麦欧登塞大学附属医院内分泌科的Laszlo Hegedüs教授与来自意大利比萨大学附属医院内分泌科的Carla Gambale教授围绕“超声在甲状腺疾病治疗中的应用”先后进行了精彩演讲。
从多余到不可或缺? 声音变成图像的四十年
超声的起源
Laszlo Hegedüs教授首先介绍了超声的起源。1960 年代中期之前，甲状腺疾病主要通过触诊、X 射线和碘同位素闪烁扫描进行诊断。1960 年中期，临床医生首次对患者进行超声断层扫描，利用回声（黑白）显示解剖结构。20世纪70年代中期出现的超声（US）灰度技术，提供了更好的分辨率。
正常甲状腺的生理知识
甲状腺体积随体重（瘦体重）增加而增加，由于体重差异，男性甲状腺通常比女性大。甲状腺体积会受季节影响，冬季大于夏季（约25%）。
超声在甲状腺疾病中的应用
超声常用于甲状腺疾病的形态学评估，以诊断甲状腺肿。Laszlo Hegedüs教授强调，超声评估时应注意观察者偏差，避免假阳性或假阴性结果。超声引导细针穿刺（FNA）组织学活检可用于甲状腺良性结节和恶性结节的鉴别。此外，超声是甲状腺影像报告和数据系统的分级标准（TIRADS）的基础，目前TIRADS大致有以下6种：Kwak TIRADS (Kwak-TIRADS)、欧洲 TIRADS (EU-TIRADS)、韩国TIRADS (K-TIRADS)、美国放射协会TIRADS (ACR-TIRADS)、美国甲状腺协会TIRADS (ATA-TIRADS)、中国TIRADS (C-TIRADS)。由于各国临床医生依据的标准不同，相同形状、边缘、回声和钙化的改变在TIRADS得分方面并不一致，进而可能影响患者进行FNA的概率。Laszlo Hegedüs教授谈到EU-TIRADS定义的可疑US特征在滤泡状甲状腺癌（FTCs）中不如甲状腺乳头状癌（PTCs）和甲状腺髓样癌（MTCs）常见。
图1 1996年至2008年丹麦乳头状微癌的粗发病率和年龄调整[IR（W）]发病率。
甲状腺超声治疗的未来
Laszlo Hegedüs教授指出，超声未来应用于甲状腺疾病的诊治首先需要提高其分辨率及可用性、降低成本，并结合新射频融合技术，与其他科室（如放射科、肿瘤学、外科学/耳鼻喉科）联合诊断。
总结
最后Laszlo Hegedüs教授总结道，超声的使用使我们对生理学有了深入了解，改进了表型分类，使医生可以进行组织诊断，有利于医患沟通，并加强了对疾病诊断的指导干预，是多种非手术治疗方案的先决条件，也是许多疾病诊断的优先措施。同时超声也尚存一些缺点，例如TIRADS无统一定义、受时间与经济的限制、受观察者偏差影响、技术有限等。
超声特征和危险分层系统在识别甲状腺髓样癌中的作用
大会上，Carla Gambale教授以“超声特征和危险分层系统在识别MTC中的作用”为题进行了精彩演讲。
此前，一些科学协会制定了超声（US）风险分层系统（RSS）来指导甲状腺结节的检查，以决定哪些结节应该接受细针穿刺细胞学检查（FNAC）。如《欧洲甲状腺协会成人甲状腺结节超声恶性肿瘤风险分级指南：EU-TIRADS》、《2015年美国甲状腺协会甲状腺结节和分化型甲状腺癌成年患者管理指南》、《ACR甲状腺成像、报告和数据系统(TI-RADS): ACR TI-RADS委员会白皮书》、《甲状腺结节的超声诊断和基于影像学的治疗：韩国甲状腺放射学学会修订共识声明和建议》。然而，这些系统是针对PTC开发的，关于它们在鉴别MTC中的作用的数据很少。因此，Carla Gambale教授所在团队对超声特征和危险分层系统在识别MTC中的作用进行研究。
既往研究介绍
Carla Gambale 教授首先对既往研究进行了简单介绍。Valderrabano P等人的研究表明ATA提出的超声特征运用在MTC中效果良好，观察者间一致性良好。Wolinski K等人的研究表明，常作为恶性肿瘤标志物的超声特征也可用于诊断MTC。然而，MTC患者往往比PTC患者更容易具有可疑的US特征。Lee S等人的研究表明MTC和PTC可能具有重叠的恶性肿瘤超声特征，目前公认的超声标准可用于MTC诊断，但MTC往往体积更大，本质上更具囊性，并且在本系列研究中，实性部分的均匀回声结构更为常见。
研究设计
随后，Carla Gambale教授对其团队的研究做了介绍。研究开始于2014年1月，至2020年9月结束，共纳入152例散发性或遗传性MTC患者，收集了所有患者的术前颈部超声检查结果，旨在描述MTC的超声特征，并评估RSS识别MTC的性能。152例MTC患者平均年龄53岁，其中女性53.3%，男性46.7%。17.1%的患者发生RET基因突变。
研究结果
研究者对152例患者的甲状腺超声特征做了统计，结果显示大部分结节呈实性成分、低回声、边缘规则。其中大约一半显示有钙化，仅一个亚组有微钙化。少数结节呈“高大于宽”状。仅7.9%的MTC同时存在至少四个提示恶性肿瘤的超声特征。具体数据如表1，甲状腺结节直径在1.1-2之间的最多，占35.5%。152例患者中57.9%为多节性。甲状腺实性结节占92.8%，混合性结节占6.6%，甲状腺囊性结节仅占0.7%。甲状腺结节无回声占0.7%，轻微低回声结节占53.9%，明显回声结节占29%，等回声结节占16.4%。患者甲状腺结节边界清晰的占67.1%，可见晕环的占27.6%。甲状腺结节伴有钙化的占55.3%，其中甲状腺结节大钙化占13.1%，甲状腺结节周围钙化占2.4%，甲状腺结节小钙化占32.1%，甲状腺结节内可见点状强回声占52.4%。甲状腺结节无钙化的占44.7%。甲状腺结节“高大于宽”状占10.5%。
表1 试验组的超声特征统计
总体而言，152例患者中，为甲状腺实性结节且低回声的占80.9%，其余占19.1%;为甲状腺实性结节且低回声、边缘不规则的占30.3%，其余占69.7%；为甲状腺实性结节且低回声、边缘不规则、小钙化的占7.9%，其余占92.1%。随后 Carla Gambale教授向我们展示了几种甲状腺结节的超声图像。
图2 几种甲状腺结节的超声图像
研究者还根据不同甲状腺影像报告和数据系统的分级标准，对患者的甲状腺结节进行分级。根据5个RSS，MTC的超声高恶性风险从45.4%到47.4%不等，提示在所有MTC中仅48.7%到63.8%需进行FNAC。根据ATA-TIRADS 2015进行分级，良性结节占0.7%，极低度可疑恶性结节占3.3%，低度可疑恶性结节占7.9%，中度可疑恶性结节占40.8%，高度可疑恶性结节占47.4%。其他分级系统结果见表2。
表2 根据不同分级标准确定的恶性肿瘤风险（ROM）结果
由于各国医生依据的标准不同，具有相同超声特征的甲状腺结节评分并不一致，可能会影响后续的治疗。根据EU-TIRADS，50%患者需进行FNAC。根据ATA 2015，61.8%患者需进行FNAC。根据AACE/ACE-AME，48.7%患者需要进行FNAC。根据ACR-TIRADS，48.7%患者需进行FNAC。根据K-TIRADS，63.8%患者需要进行FANC。
最后Carla Gambale教授进行了总结，研究发现，无论是单一的超声特征还是多项超声特征都不是MTC特有的。RSS正确识别的MTC不足50%。根据现有RSS，大约一半的MTC患者不需要进行FNAC。提示超声联合其他诊断工具共同诊断是必要的，以避免临床漏诊而延迟治疗。