癌症免疫系列（5）

2017年2月2日，美国食品和药物管理局（FDA）批准nivolumab（Opdivo®）加速批准治疗一些尿路上皮癌，这是最常见的膀胱癌患者。这使得nivolumab成为第二种免疫检查点抑制剂，被批准用于治疗膀胱癌。

大约一半的膀胱癌患者对其初始或一线治疗没有反应，只有10％-15％的患者对二线化疗有反应。 nivolumab批准用于患有局部晚期或转移性膀胱癌的患者，其在使用含铂化疗的一线，辅助或新辅助治疗期间或之后疾病恶化。

由于这类患者没有很多治疗方案。 所以这种新型治疗方法对于这类患者是非常需要的。

通过与T细胞表面的一种叫做PD-1的蛋白结合 ，并阻止它与癌细胞上的PD-L1蛋白相互作用，nivolumab释放免疫系统的制动，允许T细胞攻击癌细胞。

nivolumab的批准证实了免疫疗法在治疗晚期膀胱癌中的重要作用，

Nivolumab的临床研究

该批准是基于270名无法切除的局部晚期或转移性膀胱癌患者的II期临床试验结果，这些患者在用至少一种铂类化疗方案治疗后恶化或复发。

试验中的所有患者均使用相同剂量的nivolumab治疗。在可以评估的265例患者中，52例（19.6％）有确诊的客观反应，这意味着他们的肿瘤可以显着缩小。在这些患者中，46人有部分反应，6人有完全反应。研究人员指出，与用二线化疗治疗的患者历史观察到的10-15％客观缓解率相比，这是一种改善。

在其他临床研究中，肿瘤细胞表达PD-L1已用于预测患者对检查点抑制剂治疗的反应。研究小组发现，使用nivolumab治疗可在所有PD-L1表达水平的患者中产生可测量的反应。例如，28％的肿瘤被认为具有最高的PD-L1表达的患者和16％的肿瘤具有最低的PD-L1表达的患者具有客观的反应。然而，一些患有低PD-L1表达肿瘤的患者对nivolumab有反应并不奇怪。这是因为PD-L1测试有很多变量，免疫系统非常有活力。 所以　PD-L1不是预测反应的完美生物标志物　。

在试验中观察到的nivolumab治疗最常见的副作用是疲劳和腹泻，最常见的炎症相关副作用是与皮肤有关，包括皮疹。共有14名患者因毒性作用停止使用nivolumab治疗，并且有三例与治疗相关的死亡。

对患者的影响

这项关于nivolumab的研究有一些局限性。例如，因为它是一项单臂研究，nivolumab的疗效并未直接与另一种治疗的效果进行比较。此外，加速批准是基于客观反应率，研究的替代终点。由替代终点反映的临床益处应在随机临床试验中得到验证或确立。目前，正在进行一项随机试验，试验nivolumab与安慰剂对接受过手术切除膀胱肿瘤的患者的影响。然而，由于对化疗无反应的转移性膀胱癌患者的治疗选择很少，一些医生在2016年的肿瘤学会议上报告了第二阶段试验的初步结果后，立即开始治疗患有nivolumab的患者。另一种检查点抑制剂atezolizumab（Tecentriq®）去年被批准用于治疗膀胱癌。

atezolizumab的批准为其他检查点抑制剂在膀胱癌检测中打开了大门，因为它证实膀胱癌细胞可被免疫系统识别。除了nivolumab和atezolizumab外，其他一些检查点抑制剂，如pembrolizumab（Keytruda®），avelumab和durvalumab，在膀胱癌患者中表现出类似的活性，不再对含铂化疗有反应。

虽然我们确实看到了反应，但它只是在一小部分患者中。为了改善这一点，我们专注于免疫治疗组合。例如一项临床试验，该试验将测试nivolumab与靶向治疗组合cabozantinib，无论是否加入另一种检查点抑制剂ipilimumab（Yervoy®），用于晚期或转移性膀胱癌患者。

一些临床研究正在探索在膀胱癌早期阶段使用检查点抑制剂，包括作为转移性疾病患者的一线治疗，作为肿瘤局部扩散到周围肌肉的患者的辅助治疗，甚至对于非早期肿瘤尚未扩散到肌肉的患者。目前有很多正在进行的临床试验。这是一个非常激动人心的时刻，我们正处于治疗膀胱癌的新时代。