来源：天津市天津医院运动损伤与关节镜科
作者：陈德生 朱佳旺
摘要
关节周围截骨术是治疗膝关节不同疾病的重要方法。16世纪，"截骨术"是一种治疗错位的常用方法，洛伦兹开发了“折骨器”，是当时最好的仪器。第一个现代截骨术通常归功于美国宾夕法尼亚州的Barton，1826年11月22日，Barton对一名21岁的水手进行了转子下截骨术。在过去十年中，新技术特别是固定材料的发展，促进了关节周围截骨术的复兴，在运动医学领域开始广泛应用。本文将从关节周围截骨治疗半月板损伤，力线异常的交叉韧带重建，关节周围截骨尤其是去旋转截骨在髌骨脱位与不稳中的应用，关节周围截骨在膝骨关节炎中的应用等几个方面盘点2021年关节周围截骨术在膝关节运动损伤的应用进展和展望。
01、关节周围截骨治疗半月板损伤
半月板在膝关节应力传递中起着重要的作用，半月板通过增加关节面接触面积来分配机械应力，下肢对线异常（内翻或外翻）可改变膝关节的应力分布而导致膝关节间室（内侧或外侧）超负荷，既往文献表明膝关节对齐不良（力线异常）可能是半月板后根撕裂的危险因素。内侧半月板后根部撕裂是指内侧半月板后角与胫骨连接部位发生的撕脱以及1cm以内的放射状撕裂，当半月板根部发生断裂或撕脱损伤时，将会导致半月板对抗环形压力的功能丧失，出现半月板的外凸，失去保护关节软骨的功能，继而膝关节会发生退行性改变。内侧半月板后根部撕裂的发病率约占所有半月板撕裂的10.1%-27.8%，主要见于50-65岁偏肥胖的女性膝内翻骨关节炎患者。内侧半月板后根撕裂会出现半月板外凸，失去半月板功能。如何做到半月板中央化和恢复半月板的功能是治疗内侧半月板后根撕裂的前提与基础，是近几年的热门话题。很多文献报道，不考虑力线的影响因素，单纯缝合半月板治疗效果不满意。因此治疗半月板撕裂尤其是出现半月板外凸的情况下，应评估下肢力线的情况。天津医院陈德生、黄竞敏，山东中医药大学附属医院杨久山，广东省中医院杨伟毅，安徽省立医院赵其纯等都在会议学术交流中展示HTO手术治疗膝内侧半月板后根撕裂病例并取得良好疗效。下面介绍关节周围截骨治疗半月板损伤的最新相关文献。
Jung等人分析了26例内侧开放楔形胫骨高位截骨术（MOWHTO）患者，在术前和术后3个月、6个月、1.5年和2年使用MRI测量内侧半月板挤压情况。发现术后6个月内侧半月板挤压情况显著改善，随着时间的推移，情况进一步改善，术前胫骨近端内侧角（MPTA）和术后内侧半月板挤压情况显著相关[1]。
图1
José等人采用内侧半月板后根修复联合OWHTO治疗内侧半月板后根部撕裂。他们认为在截骨术中松解内侧副韧带有利于内侧关节间隙的打开和修复半月板根部的操作，同时内侧间室减压有利于根部愈合，保证术后更快的恢复[2]。
图2
Young等人采用改良Mason-Allen缝合技术联合OWHTO治疗内侧半月板后根撕裂。二次关节镜检查显示根部完全愈合率为64.7%，部分愈合率为29.4%，失败率为5.9%，联合手术抑制了骨关节炎的进展[3]。
图3
张雷等人分析90名退行性内侧半月板后根部撕裂患者，指出OWHTO联合关节镜半月板修复术相较于单纯的OWHTO可以增加半月板愈合率。但患者的主观评分没有差异，他们认为联合手术并未对内侧半月板后根部撕裂的治疗带来显著的临床益处[4]。
Lee等人前瞻性纳入了57名患者，用于比较OWHTO联合半月板修复术和单纯的OWHTO治疗内侧半月板后根部撕裂的放射学、关节镜和临床结果的差异。发现联合组内侧半月板后根部的愈合率优于单纯OWHTO组，但内侧半月板后根部的修复与放射学和临床结果无关。他们认为目前没有明确的证据表明需要在OWHTO期间进行内侧半月板后根部修复[5]。
小结语：越来越多的研究开始关注并致力于力线纠正来治疗半月板撕裂。
02、力线异常的交叉韧带重建
前交叉韧带（ACL）损伤是常见的膝关节损伤，前交叉韧带重建（ACLR）是治疗ACL损伤的有效术式。以膝内翻合并ACL损伤为例，当患者存在力线异常时，ACLR可以恢复膝关节的稳定性，但内翻会增加行走时膝关节内收力矩，对ACL移植物施加潜在应力。
健康的膝关节活动时，瞬时运动中心是连续圆滑曲线而非跳跃曲线，对交叉韧带成功重建至关重要。力线异常是导致膝关节瞬时运动中心跳跃的重要因素，主要以下三个方面：1、膝内外翻的力线异常关节面应力持续增加，加速内或外侧间室为主的骨软骨和半月板的退变。同时反过来加重力线的异常，这种病因病理恶性循环链在治疗选择时应该打破。2、膝内翻的力线异常，胫骨髁间棘随内侧室骨质的丢失发生相对股骨的上移，而且胫骨近端倾斜，胫骨髁间棘顶点外移。这两种情况都会造成股骨髁间窝与胫骨髁间棘之间发生撞击。另外撞击促进股骨髁间窝骨质的增生，增生骨赘的相互融合，并将交叉韧带掩埋。3、如果患者存在后倾角（PTS）异常增大，交叉韧带会出现持续的牵张力和剪切力，则可能进一步加剧ACL移植物负荷。以上这些病理机制损伤交叉韧带，也会导致交叉损伤治疗的失败。
文献报道美国10-20%ACLR手术失败，其中感染、力线异常就是重要的失败因素，纠正力线异常，可以优化ACL的应力，减少累积性劳损。增加ACLR的成功率。天津医院陈德生，山东中医药大学附属医院杨久山，广东省中医院杨伟毅，安徽省立医院赵其纯，大连大学附属新华医院王卫明，上海市浦东新区人民医院刘丙立等都在会议学术交流中展示合并力线异常的前交叉韧带重建病例及相关随访结果。下面介绍力线异常的交叉韧带重建的最新相关文献。
Anouk等人分析ACLR翻修联合胫骨去屈曲截骨术（TDO）的9名患者数据，指出在术后7-15年与术后2-8年随访结果相比，患者的临床评分保持或改善，没有再撕裂或再次手术的情况。证实TDO可以防止ACL移植物再撕裂，在进行ACLR时，无论是翻修还是初次手术，都应考虑矫正过度的胫骨后倾[6]。
图4
Deng等人报道一例ACLR联合OWHTO治疗膝内翻合并ACL撕裂的病例。一名27岁男性因运动损伤入院，诊断为与内翻畸形和胫骨后倾过大相关的ACL撕裂。之后，该患者接受了ACLR联合OWHTO以纠正内翻畸形和过大的胫骨后倾角[7]。
图5
Seyed等人报道1例股骨源性膝内翻合并ACL撕裂的年轻患者，采用股骨远端截骨术联合ACLR治疗。术后6个月Lachman和轴移试验均为阴性。Lysholm和IKDC评分分别为99和94.4[8]。
Florian等人通过尸体研究分析在ACL缺失和ACLR状态下，单纯内翻矫正、单纯后倾矫正以及联合内翻及后倾矫正时相对于自然状态下胫骨前移（ATT）情况，证明联合内翻和后倾矫正可降低ACL缺失以及ACLR状态下胫骨前移程度，同时显著降低ACLR移植物的张力[9]。
图6
Hung等人报道1例25岁多韧带损伤女性接受ACLR后出现早期创伤性关节炎合并外翻畸形，后采用股骨远端内翻开放楔形截骨联合后外侧复合体重建术治疗，术后膝关节稳定，功能恢复良好[10]。
小结语：在下肢力线异常的ACLR患者应考虑纠正畸形。在初次 ACL 重建和 ACL翻修中，胫骨截骨术可用于通过纠正下肢力线减少 ACL 承受的力来提供更有利的 ACL 生物力学环境，从而降低再次断裂的风险。
03、关节周围截骨尤其是去旋转截骨在髌骨脱位与不稳中的应用
早在1802年，欧洲Isermeyer和Richerand就曾描述了髌骨脱位和滑车异常的现象，髌骨脱位发病率高，对关节功能影响大，甚至会影响儿童生长发育。人类与此病博弈至今的200多年里，可查文献报道髌骨脱位的相关术式超过100余种。在治疗髌骨脱位与不稳历程中，上世纪70-80年代的法国Lyon学派奠定了里程碑式的贡献，他们提出了导致髌骨脱位的骨性发育异常理论，以矫正骨性异常为核心，以放射学检测客观量化为依据，这是Lyon学派为代表的欧洲学派观点。近20年来，随着解剖学发展，髌骨MPFL的发现引发了一场大的变革，通过修复韧带来代偿骨性发育异常，提倡手术的最小化，成为所谓美国学派的主流理念。
髌骨脱位与不稳是常见的膝关节损伤，可分为骨性结构异常和软组织结构异常。最近天津医院马信龙教授和北京积水潭医院黄野教授都提倡从矫形角度看待髌骨脱位的本质，两位教授相似的观点，认为骨性对线异常和扭转畸形是导致髌骨脱位的最根本原因，这也髌骨脱位热点问题之一。北京积水潭医院黄野、张辉，天津医院马信龙、陈德生、黄竞敏，山东中医药大学附属医院杨久山等都在会议学术交流中报道了去旋转截骨治疗髌骨脱位病例。下面介绍髌骨脱位与髌骨不稳方面最新文献。
Mikko等人分析芬兰国家医院出院登记（NHDR）的数据，指出1997-2016年髌骨脱位手术的发生率保持不变，其中韧带重建术式逐渐流行。髌骨脱位的手术技术已经转向为重建受损的结构、改变先天性解剖危险因素[11]。目前治疗髌骨脱位与不稳越来越倾向于个性化治疗。
图7
对于胫骨粗隆-滑车沟（TT-TG）值为15-25mm的髌骨不稳情况，Kim等人分析81例此类患者，发现MPFLR联合TTO组的患者相较于单纯MPFLR组的患者，所有临床结果参数均无显著差异。他们认为对于TT-TG值为15-25mm的髌骨不稳定患者，采用和不采用TTO的MPFL重建均能提供了相似、令人满意的临床结果和较低的再脱位率[12]。余家阔研究组通过系统回顾和荟萃分析指出对于复发性或习惯性髌骨脱位合并TT-TG值增加的患者，MPFLR联合或不联合TTO的治疗结果似乎相似[13]。
对于复发性髌骨脱位合并股骨前倾角增加的情况，张志军等人分析126例此类患者，发现MPFLR联合股骨远端去旋转截骨术（DDFO）组的患者相较于单纯MPFLR组的患者有更高的Kujala和Lysholm评分，更低的残余移植物松弛率[14]。
图8
对于MPFLR失败合并股骨前倾增加、高级别J征的患者，张辉研究组采用DDFO联合MPFLR进行翻修手术。14例患者均未出现半脱位或再脱位，主观评分显著改善，取得了良好的临床疗效[15]。同时张辉研究组通过系统回顾和荟萃分析指出对于股骨前倾增加的复发性髌骨脱位患者来说，联合DDFO治疗后患者再脱位率低、临床疗效好，但目前对去DDFO治疗复发性髌骨脱位的适应症尚未达成共识[16]。
对于高位髌骨合并髌骨不稳的情况，Chilan等人采用胫骨结节远端截骨术（TTO-d）联合内侧髌股韧带重建术（MPFLR）进行治疗。在25例此类患者中，TTO-d联合MPFLR术式并发症发生率低并提供了适当的髌骨稳定性，产生了良好的临床效果，是一种安全有效的手术方式[17]。
对于慢性髌股不稳患者，Patricia等人采用MPFLR联合至少一种骨性手术（股骨远端截骨术、胫骨高位截骨术和滑车成形术）治疗34名女性。发现除了有再脱位率低，体力活动和生活质量改善等疗效外，60%的女性术前受限的性活动得到改善[18]。
图9
对于髌骨轨迹不良患者，Bayoumi等人通过系统回顾和荟萃分析指出胫骨结节转移术（TTT）有79%的总体临床成功率和80%的患者满意率[19]。
对于MPFLR术后重返运动的情况，Brooks等人通过系统回顾和荟萃分析指出MPFLR联合截骨术组与单纯MPFLR组的患者恢复运动没有显著差异，截骨术不影响患者重返运动时间[20]。
小结语：在髌骨脱位与不稳治疗中应综合考虑骨性结构的异常和三维力线的异常并针对性作出纠正。下肢异常旋转是髌股关节紊乱发生的重要危险因素。单纯去旋转截骨术或与其他手术联合是针对由股骨和/或胫骨旋转畸形导致的髌股关节紊乱最主要的治疗方法。其中，股骨截骨平面多数位于股骨远端的股骨髁上，治疗效果较满意；胫骨截骨平面通常位于胫骨近端，治疗后可有效稳定髌骨并缓解膝前疼痛。
04、关节周围截骨在膝骨关节炎中的应用
关节周围截骨治疗膝骨关节炎（KOA）获得了越来越多的兴趣和普及，这是KOA阶梯化治疗的要求和重要手段。从历史上看，关节周围截骨主要用于早期KOA，禁忌用于晚期KOA。然而随着时间的推移，一些历史悠久但普遍存在的教条已经与现有的关节周围截骨术研究相矛盾。众所周知，膝关节OA的诊断和治疗是骨科临床研究以及实践工作的热点之一。随着手术技术、内固定装置的不断改善以及数字医学、ERAS理念的不断深入，膝关节周围截骨下肢力线矫正术已成为治疗单间室膝关节OA的主流手术方式。然而，目前对于膝关节周围截骨术治疗膝关节OA的一些问题尚存争议，目前具有影响力膝关节OA的诊疗指南共发表21部，英文指南16部、中文指南5部。天津医院马信龙教授带领团队完成《中国膝关节周围截骨下肢力线矫正术治疗膝骨关节炎临床指南》，并在《中华骨科杂志》发表，这是迄今为止第1部膝关节周围截骨下肢力线矫正术治疗单间室膝关节OA的临床指南。关节周围截骨治疗膝OA怎样做到“规范化、个体化、精准化、微创化”，也是当今的热点。天津医院马信龙教授团队，北京积水潭医院黄野教授团队，山西医科大学附属第二医院张民教授团队，都强调数字化骨科在关节周围截骨中的应用，都设计了CAD截骨导板，并在临床上推广应用。下面介绍关节周围截骨在KOA中的应用的最新文献。
Avinesh等人纳入了38名HTO患者，发现在患有骨关节炎或内翻畸形的年轻活跃人群中，HTO可使患者重返工作岗位；然而，从事高强度职业的患者可能比从事体力要求较低的职业的患者缺勤时间更长[21]。
Ryo等人分析77例OWHTO患者数据，58名患者（75.3%）恢复到与术前相同的高强度体育活动，术后膝关节评分显著提高，他们认为对于希望继续进行Tegner活动评分≥5分的体育活动的KOA患者来说，OWHTO是有利的[22]。
图10
Hayden等人分析34名OWHTO患者数据，发现在不过度矫正的情况下进行OWHTO可改善膝关节内侧间室的关节软骨成分，而不会损害外侧间室或髌骨，表明HTO是一种改善膝关节OA疾病结构的治疗方法[23]。
Vincent等人对175例采用Tomofix钢板进行HTO患者进行回顾性分析，显示HTO的良好结果与全膝关节置换术后的结果相当。HTO预后较差的预测因素包括较高的体重和体重指数、膝关节屈曲受限、吸烟等[24]。
Faiz等人进行了一项回顾性队列研究，纳入81名接受股骨远端截骨手术（DFO）治疗膝关节外侧室骨关节炎的患者，发现并发症发生率低，10年生存率为89%，但仍需提高矫正的准确性[24]。
图11
Britt等人比较2000年后发表的所有关于外侧闭合和内侧开放楔形高位胫骨截骨术的文章。发现外侧闭合和内侧开放HTO仍然是单间室KOA患者的有效治疗选择，可以将大多数患者对关节置换术的需求延迟15年以上[25]。
Hirotak等人回顾性分析外侧闭合联合内侧开放HTO治疗KOA的患者。发现术后JOA、VAS、Lysholm和UCLA活动评分显著提高，手术取得良好的临床结果，促进患者恢复运动[26]。
Hong等人回顾了212名OWHTO患者的记录，发现在中期随访中，较大的术前内侧半月板挤压与术后较差的临床结果，特别是疼痛有关。但无论内侧半月板挤压程度如何，术后生存率令人满意。在另外一篇研究中，Hong等人回顾155名OWHTO患者，发现二次关节镜检查时软骨状态与OWHTO术后的中期结果有关[27,28]。
James等人通过系统回顾指出相较于单髁（UKA）患者，接受HTO的患者在术前和术后有更高的活动能力，但接受UKA的患者身体活动水平和膝关节功能提高程度更大。尽管年龄或体重指数传统上是HTO或UKA的相对禁忌症，但患者术后仍能恢复体力活动[29]。
既往HTO是否会影响UKA的疗效和生存率存在争议，Michael等人回顾性分析30例HTO失败后行UKA的患者资料。经过4.3±2.6年的随访，生存率为93.0%，患者获得良好的临床效果，表明既往HTO不是内侧UKA的禁忌症[30]。Andrea等人将24例HTO术后UKA（A组）与30例接受单纯UKA的患者（B组）进行了比较。发现两组术后主观评分都有改善，与A组相比，B组的临床和功能评分有显著改善（P<0.001）。表明先前的HTO是UKA术后临床和功能结果降低的决定因素，但是否存在既往HTO，UKA后患者临床功能都有所改善[31]。
小结语：关节周围截骨在膝骨关节炎中的应用研究愈发成熟，后期研究可能倾向于微观下的研究以及与不同术式之间的比较。随着设备升级和技术的发展，膝关节周围截骨术将变得更加准确、有效和方便。
05、总结与展望
关节周围截骨术在运动损伤中的应用是一种安全、可靠、全面和流行的治疗选择。关节周围截骨术在膝关节运动损伤的应用总体来说相关研究仍然较少，一方面可能是手术难度的因素，另外一方面可能是理念尚未普及。运动医学已经形成自己的理论体系和独特的治疗理念，关节周围截骨术在膝关节运动损伤中的应用治疗手段，不但要服务到专业群体，更需要推广到大众人群，造福于广大百姓的健康。今后对外提高加强与国际学术组织的深入交流与合作，对内大力推动基层规范化巡讲活动，将规范治疗技术、指征与方法普及到全国各地，培养更多优秀运动医学保膝人才。随着关节周围截骨术相关内固定材料创新、治疗理念的更新、规范化技术的推广，膝关节周围截骨术在膝关节运动损伤与退变的应用会越来越普及和规范。
作者简介
陈德生
陈德生，教授，主任医师，医学硕士，硕士生导师。天津市天津医院运动损伤与关节镜科学科带头人/一病区行政主任。
学术兼职：中华医学会运动医疗分会委员及上肢运动创伤学组委员；中国医师协会运动医学医师分会常委、内镜医师分会关节镜专委会常委及骨科医师分会保膝学组委员；中国中西医结合学会骨伤科分会保膝专家工作委员会副主委；中国医药教育协会肩肘运动医学分会常委、肩肘运动医学规范化培训环渤海中心主委；中国老年保健协会骨关节保护与健康分会常委及微创保膝专家组组长；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会保膝学组副组长；中国研究型医院学会骨科创新与转化分会委员；天津市医学会骨科学分会关节镜学组组长及运动医疗分会副主委；《中国骨与关节杂志》编委等。
擅长肩袖损伤与肩脱位的个体化修复；膝与髋骨关节炎的阶梯化治疗；膝、肘、踝关节韧带损伤修复与重建等。
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