给自己的肾，做过检查吗？
今年3月10日是第17个世界肾脏日，主题是“人人关注肾健康——吾爱吾肾，知识强肾”。今天就来了解下与肾脏病有关的常见疾病小知识。
慢性肾脏病（CKD）是指肾脏结构或功能异常，对健康产生影响持续时间3个月以上的疾病，分为原发性（肾小球肾炎肾病）和继发性（高血压肾病，糖尿病肾病）两种。人们对其知晓率低、患病率高、医疗费用庞大，且预后不佳，被认为是继心血管系统疾病、癌症和糖尿病之后，另一种深刻影响人们生活质量的疾病。
CKD疾病负担以高血压肾病和2型糖尿病肾病为主。
在各类CKD中，患有高血压及肾脏损害的患者，在没有原发肾脏疾病及糖尿病肾病证据的情况下，通常诊断为高血压肾病。高血压肾病会促进心血管不良事件、终末期肾病和猝死的发生，严重影响CKD患者的生存质量。
而糖尿病肾病指的是由糖尿病所致的CKD，由于人们饮食习惯的变化，糖尿病的患病率不断增加，糖尿病肾病的发病率也随之升高。同时在CKD不同类型中，高血压肾病和2型糖尿病肾病随年龄的变化最为明显。
因此，为了缓解CKD负担，除了需要提高高龄人群对CKD的重视之外，高血压以及糖尿病等慢性病防治也不容忽视。
一、糖尿病
1.流行率
2021年全球约5.37亿成年人（20-79岁）患有糖尿病（10个人中就有1人为糖尿病患者）；预计到2030年，该数字将上升到6.43亿；到2045年将上升到7.83亿。在此期间，世界人口估计增长20%，而糖尿病患者人数估计增加46%。中国是糖尿病患者人数最多的国家，2021年有超1.4亿患者，其中还有51.7%的未诊断患者[1]。大陆糖尿病人群中2型糖尿病（T2DM）占90%以上[2]。
2.糖尿病肾病
糖尿病肾病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质等。大陆约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为CKD和终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病的危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染物等。肾功能减退和患者全因死亡风险增加显著相关[2]。
3.糖尿病肾病实验室检测
糖尿病肾病诊断主要依赖于尿白蛋白（或尿白蛋白/肌酐比值(UACR)）和估算的肾小球滤过率（eGFR）测定，以降糖和降压为基础的综合治疗、规律随访和适时转诊可改善糖尿病肾病患者的预后。推荐所有T2DM患者每年至少进行1次UACR和血肌酐测定(计算eGFR)[2]。
4.糖尿病肾病病理
DKD患者常规不进行活检，除非怀疑肾脏疾病的其他病因或需要特殊治疗，因此病理资料是有限的。组织学证实DKD的患病率比之前认识到的要高，Klessens等对168例DKD患者进行尸检发现临床上诊断不足DKD但组织学证实为DKD的比例相对较高，提示在临床发现之前就可能发生DKD[3]。
DKD的肾小球损害主要表现为系膜增生、肾小球基底膜(GBM)增厚及肾小球硬化。弥漫性系膜增生一般发生在DM发病后5年，结节性病变和弥漫性病变是DKD 的两个阶段，GFR与系膜程度呈负相关。GBM增厚是T1DKD和T2DKD最早可检测到的病理变化，在DM发病后1～2年内可以观察到，随后出现明显的白蛋白尿，并且随着病程的延长而增加。
肾小管间质损伤是DKD的一致特征，虽然间质改变和系膜增生之间存在相关性，但间质纤维化和肾小管萎缩(IFTA)可能与肾小球改变无关。出球、入球小动脉透明变性是典型的DKD病理改变。有95.4%的患者均出现超过一个部位的动脉透明变性。
5.非糖尿病肾病
存在糖尿病合并肾脏损害而非典型DKD 表现的称之为非糖尿病肾病（NDRD）。T2DM由肾穿刺活检病理证实NDRD的发病率为12%-80%糖尿病，马亭亭[4]的研究中T2DM行肾活检的患者中NDRD的发生率为57.1%。常见NDRD的病理类型包括：IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、肾小球微小病变、急性间质性肾炎。60岁以下患者以IgA肾病为主，60岁以上患者以膜性肾病最常见。
二、高血压
2012—2015年中国高血压调查(CHS)发现，大陆≥18岁居民血压正常高值检出粗率为39.1%，加权率为41.3%。估计全国有血压正常高值人数为4.35亿。中国≥18岁居民高血压患病粗率为27.9%(加权率为23.2%)。青年人群(18～34岁)高血压患病率为5.1%，≥75岁居民为59.8%。估计中国≥18岁成人高血压患病人数为2.45亿。
2.高血压肾病
高血压是诱发CKD的独立危险因素。在大陆，高血压是除糖尿病肾病和肾小球肾炎以外，最常见的终末期肾病的病因（17.0%），35岁以上的高血压患者中，慢性肾脏病患病比率高达7.5%，且年龄越大患病比率越高。
临床上按血压高低和病情急缓将高血压肾病分为良性高血压肾病和恶性高血压肾病。
3.高血压肾病实验室检测
如常规检查发现高血压肾病依据，则需进一步完善尿微量白蛋白/肌酐、24小时尿微量总蛋白、24小时尿微量白蛋白、尿红细胞位像、肾动态显像等肾脏病的专科检查，必要时行肾穿刺活检。
4.高血压肾病病理
良性高血压肾病，主要表现为良性小动脉性肾硬化，以肾小动脉硬化及肾脏缺血性改变为主。恶性高血压肾病，主要表现为恶性小动脉性肾硬化，肾脏大小与高血压病程有关，病程短者肾脏大小正常，病程长者肾脏缩小[6]。
三、超重/肥胖
世界卫生组织2016年宣称全球超重和肥胖人数分别达到19亿和6亿。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，大陆超过一半成人超重/肥胖，6～17岁、6岁以下儿童和青少年超重/肥胖率分别达到19.0%和10.4%。
1.成人肥胖相关性肾病
肥胖影响人类健康，是糖尿病、高血压、心血管疾病的危险因素，同时也影响着肾脏。由肥胖导致的肾脏病被称为肥胖相关性肾病（obesity-relatedglomerulopathy,ORG）。这一概念在1974年首次提及，随着肥胖流行，ORG发病率随之升高。国内研究表明肾活检确诊ORG的患者占总肾活检患者的比例从0.62%逐渐上升至1.0%。ORG起病隐匿，临床表现不典型，尚无标准治疗方案。成人肥胖相关性肾病占肾活检样本的2%-2.7%[7]。
2.成人肥胖相关性肾病实验室检测
其中55.9%患者为少量蛋白尿，40.1%患者为中量蛋白尿，4.0%患者为大量蛋白尿。9.7%患者肾功能受损。55.9%患者肾小管功能受损，43.6%的患者尿RBP异常[8]。
3.成人肥胖相关性肾病病理
单纯肥胖相关肾小球肥大(O-GM)或肥胖相关性局灶节段肾小球硬化伴肾小球肥大(O-FSGS)；免疫荧光表现为寡免疫复合物沉积，可伴有IgM和C3非特异性沉积或节段沉积[8]。
四、老年
大陆逐渐进入老龄化社会，而年龄是慢性肾脏病发生的独立危险因素。老年肾脏病患者的病理谱和普通人群有所不同，且具有较多的并发症和较高的病死率。肾功能受年龄的影响，在年龄不断增加的同时，肾小球滤过功能存在生理性减退，年龄每增大10岁，CKD发生风险增大1.22倍[10]。
2021年发布的第七次全国人口普查提示，大陆人口老龄化进程进一步加速，60岁及以上人口占比超18%，于2050年大陆总人口的1/3将会是老龄人口。老龄人口的CKD疾病负担显著高于其他人群，为此老年人群的CKD防控不可忽视。
1.老年肾脏病理
一项对北京老年肾病966例患者肾活检结果的研究[9]中，原发性肾小球疾病占79.1%，仍是主要的病理类型；继发性肾小球疾病占15,6%；肾小管间质病占5.3%。其中，膜性肾病是最常见的病理类型，占老年肾活检患者的47.3%。其次是IgA肾病12.5%和肾小球轻微病变10.5%。在继发性肾小球疾病中，最常见的是糖尿病肾病，占6.9%。
回顾性研究分析近12年老年肾病患者肾活检的病理资料[9]。在2009—2012年、2013—2016年和2017—2020年3个时间段中，膜性肾病的比例无明显变化，占44.4%～51.2%；IgA肾病的比例明显下降，从15.4%（2009—2012年）下降至10.9%（2017—2020年），但病理构成的变化差异无显著性。在继发性肾小球疾病中，近年来糖尿病肾病的比例明显升高，从1.9%（2009—2012年）升至10.0%（2017—2020年）。
五、总结
影响CKD负担的危险因素可分为代谢因素、行为因素及环境因素。代谢因素主要为肾功能受损、高血糖、高血压以及高BMI指数，行为因素主要为高钠饮食，而环境因素主要为低温和铅暴露。中国肾功能受损、高血糖、高血压、高BMI等CKD危险因素所致死亡率低于全球，但高钠饮食、低温略高于全球（见下表）。
表：中国与全球CKD危险因素所致死亡率[10]
在CKD不同类型中，高血压肾病和2型糖尿病肾病随年龄的变化最为明显，因此，为了缓解CKD负担，除了需要提高高龄人群对CKD的重视之外，高血压以及糖尿病等慢性病防治也不容忽视。
CKD属于慢性非传染性疾病，重在早期预防。合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式尤其适用于CKD的防控。在慢性病患者中定期筛查尿蛋白，识别早期肾脏损伤，有助于CKD的早筛查、早诊断、早干预，减少CKD损伤的疾病负担。国赛生物尿蛋白检测助力CKD的早期筛查。
【参考文献】
[1].全球糖尿病地图(IDF Diabetes Atlas )（第10版）
[2].中国2型糖尿病防治指南（2020年版）
[3].王杰、李冰.2型糖尿病肾病病理改变与肾脏预后的相关性研究.中国中西医结合肾病杂志2021,22(1).
[4].马亭亭.2型糖尿病肾病的临床与病理分析.2020.
[5].中国心血管健康与疾病报告2020.
[6].段小容,余振球.高血压肾病的诊疗建议（上）.中国乡村医药,2021,28(1).
[7].D’Agati VD ,Chagnac A , De Vries A PJ , et al. Obesity-related glomerulopathy:clinical and pathologic characteristics and pathogenesis. NatureReviews Nephrology, 2016.
[8].宗慧敏.成人肥胖相关性肾病的临床病理与预后分析.2019.
[9].李霞,吴逸如,张启东,等.老年肾病患者肾活检病理类型分析.中国临床医生杂志,2021,49(11).
[10].柯倩,宇传华, 刘晓雪,等.基于GBD数据的中国慢性肾病疾病负担现状及趋势分析.公共卫生与预防医学,2021, 32(5).
编辑：任里程 审校：小冉