作者：郭绪平
单位：重庆三峡医药高等专科学校附属医院
下午14:30正准备下班，被一同事叫住，问下图这个患者的危急值可不可以报？
白细胞总数正常，N%明显增高，2系明显减少（红系、血小板），且HGB/HCT触犯了本室的危急值（HGB
提示淋巴细胞减少、贫血、血小板减少，散点图跟仪器结果较一致，而且此标本在其它仪器复检，结果也较符合，当同事拿起电话报危急值的时候，我叫暂停，发现了一些问题：
众所周知，危急值报告之前一定要复查结果，首先了解仪器状态、质控是否在控、标本的质量、数量等等，然后重新检查，对于血常规还必须结合手工分类，了解镜下细胞的形态、数量、分布、有无异常情况等等，看镜下各系是否与仪器结果大致相符。
问题1：对该标本推片，瑞吉染色，低倍镜下环片一周，未发现明显异常的大细胞，于是转到高倍镜下数了细胞分布相对均一的10个视野，平均每个视野白细胞3-4/LP，形态无明显异常，以分叶核为主；血小板减少，散在分布，无聚集现象，与仪器基本吻合；红细胞均匀分布，大小基本一致，形态无异常，红细胞无苍白区扩大现象，也未见点彩红细胞、多色红细胞、豪周氏小体等，也就是说从镜下并未发现明显贫血的现象，但仪器结果却显示明显的正细胞性贫血；从复片来看，红细胞结果与仪器不吻合。
问题2：患者是骨科病人，听同事说是高出坠落伤，多处骨折，失血是必然的，但是白细胞总数不高，不太符合常理，剧烈的运动也会使白细胞总数比平常高几倍，别说高处坠落，与平时见到的车祸伤，或者其它骨折病人多有白细胞增高现象不符，何况患者平时是一个健康的中年男性。
问题3：患者多处骨折定会出血，引起红细胞和血红蛋白下降，但这个病人下降太多，难道肝脾破裂？但是即便是肝脾破裂也只会红系或者同时血小板下降，粒系常常增高明显，当然有基础疾病的除外。
于是电话询问临床患者目前情况，临床护士说患者一般情况还好，就是感觉疼痛，从护士的一般情况还行，我读出了这个患者应该没这么贫血，这份危急值报告结果估计不真实。于是询问护士，是否输液侧采血，护士否认，问是否患者有肝脾破裂情况，护士说病例上没有体现出来，于是与护士交谈，HCV危急值，HGB危急值，结果明显与患者实际情况不符，如果我们报告给临床医生，临床医生无法正常判断时会根据我们的结果处理，造成患者不仅得不到有效治疗，而且还会给患者的身体、财物造成巨大损失。于是护士告诉我，由于多处骨折，标本采集不顺，于是关了输液管，从针头处采集的血液，而且还告诉我12:30那一次的血常规也是这样采集的，于是查询前期结果。
此图第一列是中午12:30结果，第二列为上午9:30的结果，从这三次结果来看，白细胞、红细胞、血色素、红细胞压积、血小板越来越低，最可能的原因是血液稀释，才可能同步降低，于是立即叫护士采集对侧未输液的下肢静脉血，复检结果，如下：
果然如我所料，此时真像大白，之前的标本果然被稀释，之前的报告结果包括危急值是错误的。
后来我们与患者的主管医生也进行了交流，早上9:30的报告是患者没有输液前的，多处骨折，患者的血色素不低，白细胞也高，考虑血液浓缩（机体的应急反应）。中午12:30患者输液3小时（后面了解，护士因为采集困难，从第二次采集就采取关输液管，直接接采血管）结果变化较大，医生想弄清楚患者真实出血情况，在下午14:30又送了一次血常规，就文章开头的危急值报告，如果我们把危急值发出去，有经验的临床医生势必会质问我们的结果的可靠性，没经验的医生马上下紧急输血通知单，而且势必又会再次复查血常规，如果我们没有很好的与护士交流，护士也不会讲出实情。所以说检验与临床沟通何等的重要。
危急值而患者并不危急的情况，值得我们高度重视！
首先捋清楚什么是危急值，以及危急值的报告程序。危急值定义：能够提示患者生命处于危险/危急状态的检查数据/结果，此时临床应立即采取紧急适宜的抢救措施，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机。
也就是说危急值报告跟生命息息相关，医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务[1]。可见危急值不仅要及时，而且要准确，如果不准确，就会给临床医生错误提示（尤其临床对疾病的诊断模糊不清时），医疗过度，给患者带来身体和财物的损伤，因此危急值非同儿戏，必须高度责任心，结合临床，运用临床的思维认真分析，按照危急值的报告程序（危急值项目选择程序、危急值报告限确定程序、危急值识别与确认程序、危急值报告路径选择程序、危急值复查程序、危急值确认/回读/记录程序、危急值报告体系评定程序等）正确、及时的报告。
就比如上面的危急值结果如果是真实表现，那么临床医生会加大用血量，按照常规来说，每200毫升红细胞悬液最多可以提升7-8克血色素，如果想把血色素提升至100克，至少1000毫升左右（前提是患者没有再失血的情况下），众所周知，多处骨折手术中至少还会出血，那么还得备血，200毫升的悬液整体费用300多，而且异体输血，对于敏感体质患者还会带来不同程度的伤害，所以精准的结果对临床，对于患者有多么的重要！
对于检验科来说，危急值的复检是保证其结果的准确、可靠的重要因素，复检，不单是对此标本的简单重复上机操作，就血常规来说还包括手工计数与染色镜检，在分析前、分析中、分析后质量控制措施完善，质量能力得到充分保证条件下，临床实验室可执行先报告，在确定危急值与临床不符合时复查。上述情况下，要求临床实验室报告危急值时必须同时询问危急值结果与临床的一致性[2]。从这点不难看出，危急值可以先报告，如果与临床实际情况不符再复检，不过，强调分析前、中、后的质量控制措施完善，质量有保证的前提下，而且必须同时询问临床现状。
亟待解决
然而由于现在的检验科工作比较忙，重数量，轻质量的人比比皆是，对于异常结果，只对数值的重复性进行审核，复查结果一致就审核发送给临床，从不分析这个结果可以发吗？为什么不可以发？甚至都懒得沟通，懒得阅片，仪器出啥我就出啥，你送来不合格标本，我就发给你结果，受害的还是患者，得不到明确的诊断，患者辗转多奔波在多家医院。其实有时候只要我们检验工作者稍微的用点心，小小血常规，也能诊断大疾病。据调查，不同医院真假危急值的报告百分率差异比较大，最大的原因在于标本的检验前的质量问题，还有检验中存在的偶然或者系统误差，检验后报告的错误审核和张冠李戴，以及人员的能力问题等。
有调查显示，在自动化，信息化高度发达的今天，检验结果与临床的不一致主要在分析前，也即标本运送到实验室来的这段时间，我们对其质量无法把控，患者状态（空腹还是饭后，药物情况，心理因素，自行采样的是否按照规定取材等），护士是否熟知采集规范及流程（采集顺序、采集方法、采集部位、采集时间、注意事项等，以及标本的运输流程等）。比如在采集时间上对输液患者采血有明确规定：宜在输液结束3h后采血；输注成份代谢缓慢且严重影响检测结果(如脂肪乳剂)的宜在下次输注前采血。紧急情况必须在输液时采血时，宜在输液的对侧肢体或后侧肢体输液点的远端采血，并告知检验人员。
护士未按照规范采集，而且也没有如实告知检验科，导致重复检查，多次检测，误导检验人员得出错误的结果，从这件事上提醒检验工作者要时常下临床去宣教，让每个检验项目的采集和运输规范化，保证分析前样本的可靠性、正确性，对可疑样本、可疑结果及时与临床沟通，保证检验数据的及时性、正确性。同时提醒我们的检验工作者和护理工作者，工作不只是简单的完成任务，要有责任心，要不断提升自己的业务技能，拓宽知识面，不能做个机器人，做仪器的主人，提高分析问题，解决问题的能力，给临床医生提供最有价值的报告，给临床诊断提供有价值的帮助，真正能够帮助患者，让患者用最少的钱，得到最有效的治疗，让我们医护人员的存在感和获得感得到充分体现。
【参考文献】
[1]中国医院协会.患者安全目标(2014-2015)[J].中国卫生质量管理，2014，18(10) :22.
[2]中华检验医学杂志2016年7月第39卷第7期ChinJ lab Med， July 2016. Vol. 39. No. 7
编辑：任里程 审校：小冉