结直肠癌为什么盯上了年轻人？

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文/ 信娜 朱思涵

编/ 王小

结直肠癌正在盯上越来越多的年轻人。

近日，一项关于早发性结直肠癌的综述发表在《柳叶刀-肠胃病学和肝脏病学》，揭示出世界范围内结直肠癌流行的新趋势：近几十年来，尽管老年群体结直肠癌发病率保持平稳或下降态势，但越来越多年龄在50岁以下的人开始发病，这种情况被称为早发性结直肠癌。

此前，结直肠癌一度被认为是一种老年疾病，发病风险随年龄的增长而增加。且与晚发性结直肠癌相比，早发性结直肠癌患者确诊时往往已经是进展期。

对此，多个国家已更新指南，建议将一般风险人群的结直肠癌筛查起始年龄从50岁降至45岁。在中国，来自2020年《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》中的建议为，一般人群40岁起接受结直肠癌风险评估，评估为中低风险和高风险的人群分别从50岁和40岁起即接受结直肠癌筛查。

早发性结直肠癌发病率呈上升趋势

在中国，结直肠癌一直被认作最常见的、严重损害健康和寿命的恶性肿瘤之一，并成为威胁生命健康的三大恶性肿瘤之一。

结直肠癌，是一种对初始在结肠或直肠部位的组织发展形成的癌症统称。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据，结直肠癌目前居全球发病谱第三位和死因谱第二位，分别占癌症发病和死亡总数的10%和9.4%。

IARC发布的数据显示，2020年中国新发结直肠癌约56万例，导致近30万人死亡。来自世界银行IHME-GBD的数据显示，中国结直肠癌患者已占全球31%。

现在研究人员发现的新趋势是，早发性结直肠癌发病率呈上升趋势，已成为公共卫生领域的重点问题。

上述《柳叶刀-肠胃病学和肝脏病学》的综述文章中提到，过去几十年中，全球早发性结直肠癌的发病率有所增加。根据来自20个欧洲国家和地区的癌症登记数据：20岁-29岁人群中的结肠癌发病率从1990年的0.8/10万人，上升到2016年的2.3/10万人。

在30岁-39岁人群中，发病率分别从2006年的2.8/10万人，上升到2016年的6.4/10万人；40岁-49岁人群中，发病率从2005年的15.5/10万人，上升到2016年的19.2/10万人。不止在欧洲，研究人员也在北美洲、大洋洲和亚洲多个国家发现，早发性结直肠癌发病率的增长趋势。

而在中国，早发性结直肠癌的发病率为6.4/10万人，年百分比变化为0.4%。

2022年1月，发表在胃肠肝病学领域顶级期刊《Gastroenterology》上的一项新研究中，也佐证了该趋势。该研究团队分析了近300万名门诊结肠镜检查患者的数据集，在2014至2020年的研究期间，共记录了超过292万次结肠镜检查，56万多例为首次检查。其中，超过14万例发生在18岁-44岁人群中；近8万例发生在45岁-49岁人群中；33万多例发生在50岁-54岁人群中。

这项针对美国50岁以下患者的全国性代表性研究提示，45岁-49岁人群中的结直肠肿瘤和晚期癌前病变（APL）的发病率几乎与50岁-54岁人群一样高；而结直肠癌的发病率甚至更高。

在40岁-44岁的人群中，APL的发病率几乎与45岁-49岁的人群一样高，结直肠癌的发病率也是相当高。同样值得注意的是，即使在30-39岁的人群中，也有15%-20%已经存在肿瘤，其中2%-4%存在APL，0.2%-0.4%存在结直肠肿瘤。

肥胖和糖可能是诱因

目前，研究人员还无法解释早发性结直肠癌高发的准确原因，但现有研究结果正在提示几点高危诱因。

发表在《柳叶刀-肠胃病学和肝脏病学》的另一篇有关早发性结直肠癌提到，现有的数据呈现出生队列效应，与前几代人相比，20世纪60年代以后出生的人群早发性结直肠癌的患病风险升高。

这一发现表明，或许可以从这一代人共同的风险因素出发，分析早发性结直肠癌患病风险增加的原因。肥胖、久坐不动的生活方式、饮食的西方化等趋势，以及幼年抗生素使用增加和食物链中抗生素使用增多，成为患病风险增高的可能原因。

越来越多的研究也正在开始佐证肥胖及糖摄入与患结肠癌之间的关系。2021年11月，在线发表在《肠》（Gut）杂志上的一项由华盛顿大学医学院圣路易斯分校领导的研究发现，饮用含糖饮料（SSB）与50岁以下女性罹患结直肠癌的风险增加之间存在联系。研究结果表明，青春期和成年后大量食用含糖饮料（13岁至18岁）会增加患大肠癌的风险。

含糖饮料如软饮料、水果饮料、运动饮料和能量饮料等，是美国饮食中添加糖的主要来源。研究人员在近约11.7万名参与者中，确定了109例早发性大肠癌的诊断。

与成年后饮用含糖饮料每周大于一份的人相比，每天饮用≥2份的妇女患早发性结直肠癌的风险增加了一倍以上。每天增加一份，风险提高16%。

13岁-18岁时，每增加一份/天的SSB摄入量，早发性结肠直肠癌的风险就会增加32%。用人工甜味饮料、咖啡、减脂牛奶或全脂牛奶取代成年后每份/天的SSB摄入，与早发性结肠直肠癌风险降低17%-36%有关。

另一项提示诱因是肥胖。2021年12月，德国癌症研究中心团队在Gastroenterology期刊上发表的一项研究，提示成年早期肥胖与早发性结直肠癌风险增加密切相关。

该研究在2003年-2020年间，共纳入1.4万余人参与肠癌筛查。同时，该研究还纳入了55岁以下的发病人群，共招募了747名患者与621名匹配的健康对照组，平均年龄分别为48.4岁和48.7岁。

两组人群报告从20岁开始报告体重信息，间隔10年进行统计，直至就诊前约10年为止，结果显示，超重和肥胖的患病率随着年龄增长而稳步上升。

研究发现，即使在调整了多种潜在混杂因素之后，较高的体重指数（BMI）与早发性结直肠癌的发生仍有较强的相关性。在20岁、30岁和就诊前约10年时存在肥胖的患者，是健康对照人群发生早发性结直肠癌的1.88倍-2.56倍。

此外，2021年发表在肿瘤学领域顶刊《JNCI Cancer Spectrum》上的一项研究则发现，红肉（猪牛羊等）摄入较多、受教育程度较低和饮酒过多等因素与50岁以下人群结直肠癌发病率增加有关。

不过，上述来自柳叶刀论文的研究者也提示，仍需要开展更深入的研究，以充分识别和理解风险因素暴露与结直肠癌患病风险增加之间复杂的相互关系，从而提出有针对性的预防建议。

早期筛查有用吗？

与晚发性结直肠癌相比，早发性结直肠癌患者确诊时往往已经是进展期。上述来自柳叶刀的论文解释，部分原因可能是与症状出现和明确诊断之间的时间间隔有关。

与晚发性结直肠癌患者相比，一般早发性结直肠癌患者症状出现与明确诊断之间的时间间隔更长。可能的原因之一是患者忽视相关症状并且未及时就医，或在社区医疗就诊时对症状的评估有所延迟。此外，人们也应该摒弃结直肠癌只影响老年人的错误观念。

出血是早发性结直肠癌常见的症状，痔疮尤其是出血性痔疮更不能忽视。相关研究已发现，缺铁性贫血和便血患者早发性结直肠癌风险升高近10倍。美国结直肠癌服务工作组因此建议，所有50岁以下有不明原因出血症状或缺铁性贫血的患者需接受结肠镜检查。

一种被公认的有效方式是，降低平均风险人群开始筛查的建议年龄，风险人群包括有相关遗传综合症和家族史的人群等。因研究发现，大约16%的早发性结直肠癌患者有相关的遗传综合征，另外25%的人有CRC家族史。

2018年，美国癌症协会（American Cancer Society）提出建议，将开始筛查的年龄从50岁降低到45岁。美国其他相关的结直肠癌筛查指南也相应的降低了建议年龄。

不只是风险人群，美国多个专业协会甚至建议将普通人群的筛查起始年龄从50岁降低到45岁。

在2020年《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》中也推荐，一般人群40岁起接受结直肠癌风险评估，评估为中低风险和高风险的人群分别从50岁和40岁起即接受结直肠癌筛查。筛查方案则优先推荐结肠镜检查。