#健康2023#
最近，柳叶刀(Lancet)临床图片栏目(Clinical Picture)分享一例C4神经根受压引起膈神经麻痹的病例。
现病史
一名50岁的男性患者就诊于急诊科，主诉突发的呼吸困难和右肩后部疼痛不适，但值得注意的是，他没有颈部疼痛，无四肢疼痛、麻木或无力，也没有腹痛或发烧。
既往病史
2年前因C6-7神经根型颈椎病进行了ACDF手术，否认心脏问题、高血压和酗酒。
查体
BMI指数升高(29 kg /m²)，呼吸频率17次/分，心律64次/分，血压130/84mm Hg。神经系统查体：四肢肌力、感觉正常，反射正常。
辅助检查
与2年前胸片相比，此次入院胸片提示右侧膈肌异常抬高。颈椎MRI提示C3-4椎间盘向右侧突出，C4神经根严重受压，而2年前MRI显示C3-4椎间盘无突出，根管无狭窄。电诊断测试提示右腕管综合征，但无臂丛神经病变的证据。心电图正常，维生素B12浓度很低(194 pg/mL)，铁浓度(40 μg/dL)。
图：与2年前相比(A)，此次入院胸片显示右侧膈肌异常抬高(B)。颈椎MRI显示C3-C4椎间盘突出，伴有严重的右侧C4神经根压迫(箭头, D)。2年前的MRI显示C3-4椎间盘无突出，根管无狭窄(C)。
治疗
与患者详细讨论治疗方案，包括物理治疗、监测膈肌功能的保守治疗和手术切除可能导致膈肌麻痹的突出椎间盘。他选择了手术治疗。C3-4 ACDF术后，患者肩关节疼痛和呼吸急促完全缓解，随访的胸片显示右侧膈肌恢复正常。
讨论
多种疾病(心、肺、胰腺、胆囊和胃肠道问题)均可引起肩痛和呼吸困难，尤其是急性发作时，而膈肌麻痹引起的呼吸困难也可由恶性肿瘤、心脏手术、颈椎手术和膈神经损伤引起。
膈肌由膈神经支配，膈神经起源于C3、C4和C5神经根，然而，对于大多数人，C4根是主要来源。C4神经根病患者可表现为轴性颈痛，也可延伸至斜方肌和肩胛区域，或累及胸前部。
最近，也有报道C3-5根管狭窄引起的单侧膈神经麻痹，表现为呼吸困难和发热，但没有四肢疼痛、麻木和无力症状。患者接受了C3-5椎间孔减压术，术中发现C4神经根严重受压。
A术前，B术后1个月，右侧膈肌抬高无明显恢复，C术后3个月，右侧膈肌抬高明显恢复。
CT和MRI提示C3-4右侧神经根管被骨刺严重压迫，C4-5右侧神经根管也明显狭窄。
A术前，B根管减压术后
文献回顾
总结
急诊碰到呼吸困难伴胸痛或肩部疼痛且胸片提示一侧膈肌明显抬高的患者，虽然无四肢疼痛、麻木和无力等典型颈椎病症状，但也应行颈椎MRI或CT，排除神经根型颈椎病的存在，尤其C3-4水平椎间盘突出或骨刺压迫C4神经根导致膈神经麻痹，治疗主要是神经根的手术减压。贵在明确诊断，只有你见过类似报道，临床上碰到了才会想到要进行颈椎的影像学检查。