医保支付标准是医保基金支付的基准，是引导药品合理定价、实现合理用药的手段之一，也是推动医保改革的重要抓手。2018年国家医保局成立以来，陆续开展了一系列措施推进医保药品支付标准工作，目前已初步构建了部分药品医保支付标准规则，即独家药品通过谈判准入的方式确定医保支付标准，非独家药品通过国家带量采购、竞价等方式确定医保支付标准，其中国家带量采购中选药品以集采中选价格为医保支付标准。
2022年6月，国家医保局首次出台目录外新增非独家药品竞价规则。在竞价药品支付标准形成过程中，医保方组织专家对申报竞价准入的通用名药品测算医保支付标准，参与申报的企业提交报价，如果有大于等于1家企业的报价不高于医保方测算的支付标准，则该通用名药品纳入医保竞价药品目录，并取各企业报价中的最低者作为该通用名药品的支付标准，参与报价企业的市场售价不得高于最后一次报价。为避免恶性竞争，竞价规则中还纳入了兜底机制，如企业报价低于医保支付意愿的70%，则以医保支付意愿的70%作为该药品的支付标准。实际价格低于支付标准的药品以实际价格进行医保报销，实际价格高于支付标准的药品，高出部分由参保患者个负担。
竞价准入政策的实施，不仅为非独家药品提供了医保目录准入的政策窗口，也为非独家药品支付标准的探索提供了创新思路。
政策实施已一年有余，该政策对非独家竞价准入药品的市场竞争格局产生了什么样的影响？医保支付标准是否引导了各生产厂家合理制定价格？不同价格关系对医院采购行为有何影响？为回答上述问题，笔者以2022年竞价准入的17种非独家药品（支付标准有效期：2023年3月1日至2024年12月31日）为研究对象（表1），使用IQVIA中国百床以上医院药品统计数据来寻找上述问题的答案。
因2022年竞价准入的17个通用名药品的支付标准执行时间为2023年3月1日，笔者选择了支付标准执行前后各6个月（即2022年9月-2023年8月）的数据来进行分析。重点观察各通用名药品的厂家数量、价格，以及不同价格关系下采购量和采购金额的变化。在此基础上，进一步区分疾病领域亚组，探究支付标准的执行对不同疾病领域药品的影响是否存在差异。
表1 2022年17种竞价药品基本情况
非独家医保药品支付标准对市场竞争格局的影响
从采购厂家数量来看，对比政策执行前后，竞价药品在支付标准执行前平均采购厂家数量为2.2家（中位数2家），执行后增加到3.7家（中位数3家）（表2）。由此可见，药品通过竞价准入后厂商数变多，政策激发了市场供应的活力，可能激发了原有批准文号但并未生产供应的企业活力。各药品在竞价准入后形成了新的市场格局（图1）。
表2 非独家药品竞价准入前后6个月采购厂家数量的变化情况
图1 非独家药品竞价准入后6个月各药品的采购厂家数量
非独家医保药品支付标准对厂商定价行为的影响
非独家药品竞价规则确定了药品的医保支付标准，但并不限制企业自主定价，因此本部分从各药品医疗机构实际采购价格来探究厂商的价格行为。我们使用支付标准作为基准得到药品实际采购价格与支付标准的比值，并以此为评价指标观察药品市场价格与支付标准的动态变化关系。竞价药品在支付标准执行前，药品实际采购价格与支付标准比值的平均值为2.9（中位值2.6），执行后半年降低至1.4（中位值1.0）（表3）。
通过分析竞价准入后实际采购价格与支付标准倍数情况可以看出，绝大多数药品的采购价格区间降至支付标准水平或更低，可见支付标准对实际采购价格具有规范作用。尤其是当原研药（如哌柏西利胶囊）参与竞价时，仿制药自动降低价格低于支付标准。但也存在原研药（如碳酸氢钠林格注射液）参与竞价，但仿制药价格更高的个别情况（表4）。
表3 非独家药品竞价准入前后6个月实际采购价格与支付标准比值的变化情况
表4 竞价药品实际采购价格与医保支付标准的倍数情况
非独家医保药品支付标准对医院采购行为的影响
本部分探索在价格和支付标准的比值关系下，医院的采购行为发生了哪些变化，即医院采购相对价格较高的药品，还是采购价格贴近或低于支付标准的药品？
我们使用月用药频度（Number of Defined Drug Doses, DDDs，即月采购量除以成人限定日剂量）作为采购量的评估指标。从总体来看，医保支付标准执行后，17个竞价准入药品合计采购量逐月递增明显，半年增长了为162.0%，市场明显放量。采购量增量的主要来源为实际采购价格等于或低于支付标准的药品，采购量逐月递增，且医保支付标准执行半年后，该部分药品采购量占比增至70.2%，而实际采购价格高于支付标准的药品，采购量变化不明显（图2，表5）。
从各疾病领域亚组来看，总体采购量均明显增长，实际采购价格低于支付标准的药品医保支付标准执行后6个月内采购量涨幅最大，其中神经系统药物尤为明显。在抗肿瘤药、神经系统药物、心血管和抗感染药中，低于支付标准的药品为采购主要来源。在消化道和代谢方面药物、血液和造血器官药以及其他中，高于支付标准的药品仍为主要采购来源（图3）。具体来看，在消化道和代谢方面药物中，采购量占比最大的是复合磷酸氢钾注射液；在血液和造血器官药物中，采购量占比最大的是碳酸氢钠林格注射液，二者采购的主要来源均为仿制药，且实际采购价格在支付标准的两倍以上，可见部分医院存在购入实际价格略超过支付标准的仿制药的行为。
图2 医保支付标准执行后不同实际采购价格与支付标准比值区间下各月的采购量总额和占比情况
表5 医保支付标准执行后6个月不同实际采购价格与支付标准比值区间下采购量的变化情况
图3 医保支付标准执行后6个月各疾病亚组中不同实际采购价格与支付标准比值区间下采购量的变化情况
其次，从采购金额角度分析，医保支付标准执行后，17个竞价准入药品合计采购金额逐月递增，半年增长了为27.4%。采购金额增长的主要来源为实际采购价格低于支付标准的药品，医保支付标准执行半年后，该部分药品采购金额占比增至46.3%。而实际采购价格高于支付标准药品的采购金额逐月降低，特别是实际采购价格高于支付标准2倍以上药品（图4，表6）。
从各疾病领域亚组来看，除血液和造血器官药以外，各疾病领域的总体采购金额呈上升趋势，低于支付标准的药品采购金额增幅最大。与采购量分析结果类似，在血液和造血器官药、抗肿瘤药以及其他类别中，高于支付标准的药品采购金额存在下降趋势，例如抗肿瘤药枸橼酸托法替布缓释片，在支付标准实施的影响下，高于支付标准的托法替布原研药采购量明显下降，降低了该药品的采购金额，进一步体现了医保药品支付标准引导了采购行为。此外，在抗肿瘤药、神经系统药物和抗感染药中，低于支付标准的药品采购金额占比最大（图5）。
图4 医保支付标准执行后6个月不同实际采购价格与支付标准比值区间下各月采购金额总额和占比情况
表6 医保支付标准执行后6个月不同实际采购价格与支付标准比值区间下采购金额的变化情况
分析结果表明，医保支付标准执行后，竞价药品总体采购量和采购金额增幅明显，市场放量现象显现。实际采购价格低于支付标准的药品是采购主要来源，在部分治疗领域中（血液和造血器官药、抗肿瘤药以及其他），实际采购价格高于支付标准2倍以上药物的采购量和采购金额明显降低。
由此可见，竞价准入的非独家药品医保支付标准的执行对竞价药品的市场竞争格局、厂家定价行为以及医院采购行为有良性引导作用。从更广泛的角度来看，医保支付标准即是价值支付的重要手段，也是推动药品价格回归到合理水平的重要机制，它关乎医保基金承受、患者负担、企业获益以及市场变化，期待在当前探索的成果上向着更清晰更科学的方向逐步迈进。
作者 | 吴晶 贺小宁 田洁 天津大学
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 买晓飞
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