前言
肝细胞癌（HCC）是大陆常见恶性肿瘤之一，占原发性肝癌的75%-85%1。外科手术是目前治疗HCC的重要手段，但术后的高复发率严重影响了患者的预后，目前尚无公认有效预防HCC术后复发转移的辅助治疗方案。对于存在高危复发因素的HCC患者，术后可采用多学科（MDT）治疗，包括局部治疗，如经动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）等，以及系统治疗，如化疗、免疫、靶向治疗，局部与系统治疗单独或联合应用的治疗策略正在积极探索中。
为加强原发性肝癌诊疗的学术交流、传播肿瘤最新治疗理念，本期邀请吉林大学第一医院咸蕾教授分享一例IIIa期肝细胞癌患者的诊疗经过及治疗心得，旨在为肝细胞癌临床治疗方案的选择与患者管理提供思路和参考。
专家简介
咸蕾 教授
- 吉林大学第一医院介入科
- 主治医师
- 医学硕士
- 主攻方向：肝癌的TACE、HAIC及靶向免疫综合治疗；出血性疾病的介入治疗
病例分享
基本情况
- 患者男性，62岁。
- 因“体检发生肝占位5天”入院。
- 既往史：乙肝病史40余年。
实验室检查
- 甲胎蛋白（AFP）＞800ng/ml
- CA199：38.40U/ml
- γ-谷氨酰转肽酶：144.5U/L
辅助检查
- MRI：肝左叶占位性病变，考虑肝细胞癌，伴邻近肝内胆管扩张、门静脉左支癌栓。
图1 基线影像学检查
临床诊断
- 肝细胞癌（IIIa期），Child-Pugh分级 A级，PS评分 1分
治疗经过
术前MDT讨论
- 参与科室：肝胆内科、肝胆外科、放疗科、放射线科、肿瘤科、介入科
- 讨论结果：根据《原发性肝癌诊疗指南》，行手术切除治疗
手术情况
- 2018.4行“肝左叶切除术”。
- 术后病理：1.门静脉属支癌栓：M2；2.肝管癌浸润；3.神经癌浸润；4.部分浸润性生长。
- AFP：3.94ng/ml
- 影像学检查：肝左叶切除术后。
图2 影像学检查
辅助治疗方案：
- 经MDT讨论，患者术后存在高危复发因素，于2018.5.17、6.25行TACE治疗2次。
图3 TACE治疗2次
- 2021.4、2022.7分别进行一次微波消融治疗。
辅助治疗后评估：
- 肝胆脾CT（2023.5）：1.符合肝左叶及胆囊切除术后；2.肝右叶占位性病变治疗后改变，未见明确强化，请结合病史注意复查；3.肝内多发小低密度结节，不除外肝硬化结节，建议隔期复查或进一步MRI检查。
- 疗效评价：疾病进展（PD）。
图4 2023.5影像学复查
图5 2023.5肿瘤标志物复查
一线治疗方案：
- 2023.5治疗方案改为TACE+仑伐替尼，共治疗2个月。
一线治疗后评估：
- 肝胆脾MRI（2023.7）：1.肝左叶及胆囊切除术后，请结合病史；2.肝S8占位性病变局部治疗术后，目前未见异常强化，建议随访；3.肝右叶占位性病变局部治疗术后，病变周围异常信号，考虑肿瘤存活，伴邻近门静脉右前支部分分支癌栓形成。
- 疗效评价：肝内肿瘤PD。
图6 2023.7影像学复查
图7 2023.7肿瘤标志物复查
二线治疗方案：
- 2023.7治疗方案改为“TACE+HAIC+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼”，治疗至今。
二线治疗后评估：
- 胆脾胰多排CT平扫+三期增强（2024.3）：1.肝石叶占位性病变治疗后改变，较大病灶周围稍低密度影，较2023.10.23前片相仿，目前未见异常强化，请结合临床建议复查；2.肝内多发小低密度结节，不除外肝硬化结节或囊肿，较前片相仿；3.右侧肾上腺结节，考虑腺瘤可能，对比前片大致相仿；4.门静脉右支栓子形成，较前片相仿。
- 疗效评价：部分缓解（PR）。
图8 2024.3影像学复查
图9 2024.3肿瘤标志物复查
病例总结
- 该病例患者确诊为肝细胞癌（IIIa期），经MDT团队讨论后于2018.4行“肝左叶切除术”，评估患者存在复发高危因素，遂于2018.5起行2次TACE，后行2次微波消融治疗。至2023.5复查发现肿瘤PD，于是采用TACE+仑伐替尼治疗2个月，复查再次PD，期间AFP持续升高。2023.7治疗方案改为“TACE+HAIC+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼”，治疗至今，疗效达到PR，AFP也降至正常，目前患者仍持续随访中，疗效持续缓解已近1年。
治疗心得
术后复发转移是影响肝细胞癌（HCC）患者术后长期生存的重要因素，HCC术后5年复发率高达60%-70%1。术后复发的危险因素包括微血管或大血管侵犯、肿瘤标志物（DCP和/或AFP）持续异常、年龄>60岁、慢性病毒性肝炎活动期、HBsAg阳性等。对于存在高危复发因素的HCC患者，术后需进行辅助治疗，根据当时《原发性肝癌诊疗指南2018》推荐肝切除术后辅助治疗可选择TACE（I级推荐，2A类证据）2。本病例患者确诊肝细胞癌（IIIa期）时年龄已超过60岁，且存在血管侵犯、既往有40余年乙肝病史，MDT团队评估患者存在高危复发因素，因此，经讨论后于2018.4行“肝左叶切除术”，术后予以TACE治疗2次、微波消融治疗2次。直至2023.5复查发现肿瘤PD，更换治疗方案为TACE+仑伐替尼，复查肿瘤再次PD。
近些年，随着系统、局部等治疗手段的快速发展，肿瘤的治疗越来越强调综合治疗，不同治疗手段和药物的有机结合，如靶免联合、系统与局部治疗联合是肝癌治疗研究的重要探索方向。全球多中心III期临床研究CARES-310评估了大陆自主研发的PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗联合小分子靶向药物阿帕替尼（“双艾”方案）治疗晚期HCC的有效性和安全性，研究数据亮眼：“双艾”方案组的中位PFS达到5.6个月，而索拉非尼单药组仅有3.7个月，风险比（HR）=0.52，达到预设要求3。2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会公布了更新的OS数据，经过进一步随访，“双艾”方案组的中位OS延长至23.8个月，索拉非尼组仅为15.2个月（HR=0.64），显著获益。而且“双艾”方案治疗中并未发生新的不良事件信号，安全性可耐受4。该研究表明“双艾”方案在延长晚期肝癌患者的生存期方面具有巨大潜力。另外，有研究显示，TACE-HAIC或可综合TACE、HAIC的益处，进一步使肿瘤缩小5。
因此，本例患者于2023.7治疗方案改为“TACE+HAIC+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼”，复查疗效达PR，肿瘤标志物也降至正常范围。目前患者使用原方案治疗已12个月，仍持续获益，表明在全身治疗与局部治疗相结合的方案中，“双艾”方案作为全身治疗方案对于肝细胞癌术后复发患者具有持久且稳定的疗效和可控的安全性，是联合局部治疗的不二选择。
参考文献：
1. KelleyRK, BridgewaterJ, GoresGJ, et al. Systemic therapies for intrahepatic cholangiocarcinoma[J]. J Hepatol, 2020, 72( 2): 353- 363.
2. 原发性肝癌诊疗指南2018.
3. Shukui Qin, et al. Camrelizumb(C) plus rivoceranib (R) vs. sorafenib (S) as first-line therapy for unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): a randomized, phase III trial. ESMO 2022 LBA35.
4. Arndt Vogel, et al. Camrelizumab plus rivoceranib vs sorafenib as first-line therapy for unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): Final overall survival analysis of the phase 3 CARES-310 study. 2024 ASCO, 4110.
5. Li B, Qiu J, Zheng Y, et al. Conversion to Resectability Using Transarterial Chemoembolization Combined With Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy for Initially Unresectable Hepatocellular Carcinoma. Ann Surg Open. 2021 Apr 8;2(2):e057.
编辑：Capps
审校：Capps
排版：Ryland
执行：Squid
本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。