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乳腺大咖携手共论HR+/HER2低表达晚期乳腺癌多次快速进展后的治疗决策
2024年7月1日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第九期正式以线上形式与大家见面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院MDT团队和河北医科大学第四医院MDT团队成员，针对一例HR+/HER2低表达乳腺癌疑难病例展示深入分析与探讨，旨在进一步规范HER2低表达晚期乳腺癌MDT模式，促进乳腺癌的精准治疗。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。
会议伊始，大会主席复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授首先进行开场致辞，并介绍了与会团队。
复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授致辞
MDT成员
晚期乳腺癌病例分子分型多次变化的治疗决策分享
病例分享环节由河北医科大学第四医院耿翠芝教授主持，河北医科大学第四医院张丽娜教授汇报一例HR+/HER2低表达晚期乳腺癌的疑难病例。该例女性患者于2014年4月行右乳癌改良根治术，术后病理示ER（90%强阳性），PR（70%强阳性），HER2（1+），Ki-67（20%），遂行吡柔比星+环磷酰胺（AC方案）辅助化疗6周期，他莫昔芬（TAM）辅助内分泌治疗5年。期间，曾于2017年因甲状腺乳头状腺癌行手术治疗，无病生存期（DFS）为8年4个月。2022年8月首次复发，病理示ER（90%强阳性），PR（3%弱阳性），HER2（2+），Ki-67（10%），FISH（HER2无扩增），行CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）+来曲唑一线治疗，评效为疾病进展（PD），无进展生存期（PFS）为2个月；进展后患者于外院接受CDK4/6i+氟维司群二线治疗，评效为PD，PFS为2个月；后完善相关治疗，于2023年6月本院入组临床试验，行三线SYHX2011/白蛋白紫杉醇化疗，评效为PD，PFS为2个月。尽管德曲妥珠单抗（T-DXd）在HER2低表达患者治疗疗效优异，但结合患者意愿，入组临床试验接受SHR-A1811四线治疗，评效为PD，PFS为6个月；疾病进展后，五线治疗接受芦康沙妥珠单抗（SKB264）治疗，评效PD，PFS为2个月。
河北医科大学第四医院耿翠芝教授
河北医科大学第四医院张丽娜教授
病例MDT讨论
病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对该例自首次复发后多次进展的HR+/HER2低表达乳腺癌患者行多基因检测的时机、术后辅助治疗策略以及ADC药物的治疗选择等问题进行分析与探讨。
- 在病理方面，赵萌教授总结了患者接受3次穿刺活检的结果，并表示患者治疗前后的分子生物学特征较为稳定。水若鸿教授也指出，患者首次原发灶与2次复发灶的乳腺癌表型一致，无时间和空间异质性。
- 在影像学方面，肖勤教授表示，胸膜病灶为不可测量病灶，临床对于非靶病灶的评估要严格把控。王丽佳教授指出，在患者规律复查过程中，若患者情况稳定，行胸腹增强CT检测即可；若患者伴有实验室指标异常，但常规CT结果正常，此时需行PET-CT检测。
- 在术后辅助治疗方面，黄亮教授表示，该例T2N0患者行AC方案6周期并辅助TAM治疗5年，此时若进行21基因检测评估风险，低风险者可豁免化疗，中危患者可行化疗，如AC方案等。术后辅助治疗临床推荐绝经前患者可行卵巢功能抑制（OFS）+TAM，是否延长内分泌治疗目前尚存争议。
- 在一线治疗选择策略方面，杨超教授指出，患者接受1、2线内分泌治疗的PFS均较短，鉴于此，可推荐患者进行基因检测，以探索是否伴有基因突变。此后，对于患者入组临床试验经历2次PD后，临床上对于ADC药物的选择首先应考虑不同ADC药物携带的细胞毒药物在机制上是否冲突，若无交叉耐药，后续可选择T-DXd治疗，或为患者带来更好的疗效。其次，临床实践中对于HER2低表达患者应参考DB04研究结果，即HR+乳腺癌患者2线内分泌治疗进展，或至少1线化疗后应行T-DXd治疗。此外，今年ASCO年会中DB06研究重磅公布，其入组人群为HR+内分泌难治患者，且既往未接受过晚期化疗，相比DB04研究入组患者更为前线。相信随着DB06研究结果的公布，有望能够推进T-DXd治疗方案的前线应用，使符合条件的晚期乳腺癌患者尽早获益于T-DXd治疗。
- 关于腔面型乳腺癌的多基因检测时机、放疗时机等，董倩教授建议，HR+患者疾病进展后可行PAM通路等多基因检测，期待复旦分型能为该例患者的治疗提供进一步指导。孔德友教授表示，鉴于患者首次复发情况，该例T2N0M1患者若全身治疗有效，可行放疗；疾病进展伴有胸膜转移情况下，待症状得到控制，即肿瘤缩小并稳定3-6个月后可行放疗。马金利教授也表示，对于伴远处转移的复发性乳腺癌患者，放疗价值较为有限。当转移灶影响患者生活质量时，可考虑局部治疗。
- 关于HER2低表达乳腺癌ADC药物的排兵布阵，黄亮教授指出，对于HR+乳腺癌，当伴有HER2低表达时建议先行T-DXd治疗，其疗效优于戈沙妥珠单抗（SG）；当HER2 0表达时，可选SG。对于不同ADC药物的序贯治疗，若靶点相同，应选不同载药的ADC；若靶点不同，则选不同靶点的ADC治疗。此外，乳腺癌精准治疗协作组（BCTOP）亦有相关临床研究为后续治疗策略提供指导。
- 对于患者的当前治疗决策，张丽娜教授表示患者目前正在接受抗血管生成药物治疗。张文娟教授指出，复旦大学附属肿瘤医院POST-ADC、POST-CDK4/6i平台的建立，或为HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者的治疗提供相关策略，带来更多治疗契机。范蕾教授也表示，目前该例患者尚未尝试多种化疗药物及内分泌治疗药物，可行PAM通路等检测，以期获得化疗+靶向治疗，或其他ADC药物的治疗机会。
- 耿翠芝教授再次对该病例进行总结，并针对胸膜转移肿物能否作为靶病灶提出疑问，同时就患者可否行复旦四分型治疗策略及相关检测手段进行咨询。
复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授
病例讨论专家
随后，邵志敏教授总结道，腔面型乳腺癌RTK驱动型（SNF4）以原发性耐药为特征，该例患者一线内分泌治疗疗效不佳，鉴于患者仅为淋巴结、胸膜转移，后续可进一步了解是否伴有突变靶点，以充分接受内分泌治疗。其次，该例患者可尝试PAM通路抑制剂治疗。目前复旦POST-CDK4/6i平台入组患者多以1-2线化疗经治患者为主，且患者均获得较好的治疗疗效。此外，患者也可尝试其他ADC药物的治疗，期待POST-ADC、POST-CDK4/6i平台能够为更多患者带来更好的治疗机会。
会议最后，邵志敏教授表示，本次会议促进两大MDT团队的学术交流合作，为乳腺癌规范化诊疗提供了宝贵经验和思路，后续期待通过大咖风范系列会议能够针对更多疑难病例进行讨论与分析，为乳腺癌的诊疗、临床研究等提供重要参考，助力大陆乳腺癌临床诊疗更佳精准、规范。
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