在国家卫生健康委相关司局指导下，中国医学论坛报特邀浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授团队携手打造了“肠癌问道——国家队带你学mCRC精准治疗”活动，深受医师群体的喜欢。为了进一步推动肠癌分子分型检测和精准化诊疗的实施，中国医学论坛报今日肿瘤特开设【肠癌问道】专栏，倾情分享“肠癌问道——国家队带你学mCRC精准治疗”系列精品内容，期待您的持续关注！
本文作者：翁姗姗 叶辰阳
前言
结直肠癌是全球常见的癌症之一，一旦结直肠癌发生远处转移（如肝脏、肺等），通常预后较差。近年来，随着对mCRC发展机制的深入了解，携带V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源体B（BRAF）基因突变的转移性结直肠癌（mCRC）日益受到关注。研究表明，约有7%的mCRC具有BRAF基因突变（其中90%为BRAF V600E突变），并且生存期往往较短。BRAF基因突变的结直肠癌具有独特的病理和临床特征，更容易发生于女性、年龄较大者（≥70岁），多见于右半结肠、肿瘤分化较差（低分化、黏液腺癌），并且易发生腹膜、远处淋巴结、脑等非典型远处转移。
BRAF蛋白是RAF激酶家族的一员，构成了丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路。RAS-RAF-MEK-ERK信号级联被认为是恶性肿瘤中最重要的致癌信号通路之一。细胞外信号分子通过结合受体酪氨酸激酶（RTK）来激活RAS，下游激酶RAF被招募并直接磷酸化，RAF形成二聚体并激活MEK1/2，进而磷酸化ERK1/2。ERK1/2蛋白的活化磷酸化多种转录因子，并调控细胞增殖、迁移、血管生成等。在RAF激酶家族中，BRAF的突变率最高（BRAF＞CRAF＞ ARAF），其中V600E突变不依赖二聚化和RAS激活，并且在单体状态下具有激酶活性，激活MEK和ERK，最终导致恶性肿瘤形成。
以PD-1单抗为代表的免疫治疗
自从美国FDA批准以来，以PD-1单抗为代表的免疫治疗已广泛应用于各种微卫星不稳定性（MSI-H）的恶性肿瘤。研究发现，约20%的BRAF V600E突变患者同时具有MSI-H表型，高于BRAF野生型患者的8%，暗示了BRAF V600E突变与MSI-H之间的强关联。
KEYNOTE-177研究结果表明，与化疗相比，帕博利珠单抗作为MSI-H mCRC的一线治疗方案具有显著的临床和统计学意义。对于非转移性不可切除的结直肠癌，帕博利珠单抗组的总缓解率为43.8%，而化疗组为33.1%，完全缓解率分别为11%和4%。帕博利珠单抗一线免疫治疗显著延长了MSI-H/dMMR患者的无进展生存期，从8.2个月延长至16.5个月。因此，CSCO结直肠癌指南将MSI-H/dMMR转移性结肠癌的患者单独列出，并将帕博利珠单抗作为姑息一线治疗的Ⅰ级推荐。
BRAF V600E突变的CRC患者对常规化疗反应较差。虽然FOLFOXIRI+贝伐珠单抗等三药联合化疗方案提高了治疗效果和无进展生存（PFS）期，但其临床应用受到不良反应的限制。尽管BRAF抑制剂在黑色素瘤治疗中表现出色，但在BRAF V600E突变的mCRC患者中单药应用效果不佳。这是因为BRAF抑制剂单药治疗会导致ERK对EGFR的负反馈，从而激活MAPK通路，降低治疗效果。然而，通过联合药物治疗以靶向MAPK通路中的多个节点，可以有效避免这种负反馈，提高治疗效果。
BEACON研究是一项Ⅲ期临床研究，探索了BRAF抑制剂+MEK抑制剂+抗EGFR单抗联合治疗BRAF V600E突变mCRC患者的后线治疗效果。研究结果显示，与对照组（FOLFIRI+西妥昔单抗）相比，三靶组（康奈非尼+西妥昔单抗+比美替尼）和双靶组（康奈非尼+西妥昔单抗）均显著提高了患者的生存率和客观缓解率（ORR）。而与标准化疗联合西妥昔单抗相比，康奈非尼联合西妥昔单抗显示出更好的治疗效果和可接受的安全性。尽管三靶组和双靶组的治疗效果相似，但加入MEK抑制剂会增加毒性。
因此，NCCN指南仅推荐双靶方案作为BRAF V600E突变mCRC的后线治疗选择。CSCO指南于2021年新增了BRAF抑制剂+西妥昔单抗±MEK抑制剂作为RAS野生/BRAF V600E突变型mCRC的后线治疗选择。
截至2022年，BREAKWATER研究初步结果表明，双靶BRAFi+EGFRi+两药化疗方案用于治疗BRAF突变型晚期结直肠癌的一线治疗，尽管样本量有限且尚未报告生存数据，但其ORR接近70%，疾病控制率（DCR）接近100%。
基于其他治疗策略的最新探索
针对BRAF V600E突变mCRC，也有一些团队正在进行基于其他治疗策略的最新探索。
目前，正在对Wnt通路或细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂联合BRAF抑制剂等新型组合进行I期和Ⅱ期试验评估。在一项I期试验（NCT01351103）中，患有BRAF突变的晚期癌症（包括mCRC）患者在标准治疗失败后接受特定的PORCN抑制剂（LGK974）和PD-1单抗PDR001治疗。另一项试验（NCT02278133）正在评估LGK974（WNT974）、LGX818和西妥昔单抗三联组合在BRAF V600E突变mCRC和Wnt通路突变患者中的抗肿瘤活性。
此外，对靶向MAPK通路的新药的结果也备受关注。例如，专门针对BRAF、C-RAF或ERK的新分子已在临床前模型中显示出安全性和有效性，并且最近已开始进行I期开发。ERK1/2抑制剂LY3214996目前正在参与I期试验（NCT02857270），在这项试验中，晚期癌症患者，包括BRAF突变的mCRC，接受LY3214996单独或与其他药物联合治疗。
另一项试验（NCT02972034）正在进行口服ERK 1/2抑制剂MK-8353联合固定剂量帕博利珠单抗的剂量递增阶段Ib研究，但尚未有初步结果。还有一些研究，如（NCT02906059），评估RAS或BRAF突变的mCRC患者接受伊立替康联合Wee1抑制剂（AZD1775）的二线治疗疗效；另一项研究（NCT01719380）则评估LGX818（BRAF抑制剂）与西妥昔单抗联合或不联合Alpelisib（BYL719）在BRAF突变mCRC患者中的安全性和有效性。
BEACON第三阶段研究的结果表明，患有BRAF V600E突变的mCRC患者可以在BRAF抑制剂+EGFR抑制剂±MEK抑制剂方案中获益，尽管获益程度存在差异。因此，Élez等人对一小部分患者进行了循环肿瘤DNA的分析，发现预后较差的患者具有较高的BRAF突变等位基因评分（MAF），但是这些患者在添加MEK抑制剂后获益更多。基于这一发现，研究者进一步指出，通过液滴数字PCR（ddPCR）确定的血浆BRAF等位基因分数（AF）与肝转移发生率及BRAF突变患者的转移部位数量呈正相关，高BRAF AF患者的预后较差。
BRAF V600E突变的mCRC患者的预后不佳，因此，我们迫切需要探索新的治疗策略，以改善这些患者的治疗效果和生存状况。我们仍然面临许多问题需要解决，需要制定更有效的治疗方案，以延长患者的生存期。单独的靶向治疗还是与免疫治疗联合使用，也是未来需要探索的方向。未来的研究还应该进一步深入了解BRAF V600E突变在mCRC中的发病机制以及耐药机制。
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