本文作者：江川
急診科是一個容錯率很低的地方，一場新冠疫情，讓各地急診面臨的醫療風險更是有增無減。
而我今天要講的故事，和急診所面臨的另一種風險有關。這種風險的發生率更低，但潛藏的隐患可能遠超醫患糾紛本身。
這就是診療過程中遇到的刑事案件。
1
事情還要說回四年前。
我當時所在的醫院附近有很多酒吧和夜店，兩三個街區之外就是外籍人員的聚集區，每逢周末深夜，多元文化的交織加上酒精的催化，轄區裡自然少不了各種融合和碰撞。
而那時我們在急診最怕遇到的，除了精神疾病，就是這類酒後事故了。
「融合」的故事我們暫且按下不表，先來說說「碰撞」的事。
與前者不同，對于大部分急診醫生來說，「碰撞」就是字面意思。
這種病人多數是血氣方剛的年輕男性，心中都藏着各種超級英雄夢，有時是遇到了摩擦，有時是碰見了心儀的姑娘，幾杯酒下肚之後，紛紛現場表演夢想成真。
情節輕微一點的就單獨對線，朋友多一點的也可能直接開團，好在現在治安清明，大家也出不了什麼裝備，鬧事者大多在出人命之前就讓熱心群衆給按下了，一般最多就是個皮外傷。
但那天晚上的情況有些許不同。
還沒接班，我就感覺氣氛有點不太對，那天的急診大廳裡泾渭分明的坐着兩撥人，和往來不停的就診人群形成了鮮明的對比，隔着半條走廊都能聞見酒氣，門外還有警車正閃着燈。
剛走進内科診室，我就接到了外科醫生遞來的病曆夾，原來是兩幫外籍人員酒後鬥毆，雙方傷者被前後腳送了過來。
按理來說，急診有急診的工作原則，内外婦兒骨、口腔耳鼻喉，各科有各科的适應證，這是明明白白寫在教科書上的。
無論普通外傷還是多發傷，大部分都還是外科骨科的處理範疇。但刑法老師也說了，有原則必有例外。
「遇事不決，請内科會診」，就是屬于急診的例外。
2
「他們都說自己要死了。」外科同僚指了一下清創室門口。
我擡頭一看，門口的凳子上坐着兩名年輕男性，都是二十出頭，亞洲人。
其中一人右肘纏了繃帶，另一個人倒是沒什麼明顯外傷，旁邊的姑娘時不時用紙巾給他擦着鼻子，可能是鼻腔有點出血。兩人身旁各站了一名民警，其中一個正在不停的接打電話。
我又仔細看了一眼，兩名傷者面色尚可，目光有神，沒有明顯開放性創傷，病曆所載心率血壓正常，也不像有大量内出血的樣子。
「這倆人什麼情況？」我問同僚。
「徒手鬥毆，外院隻做了 X 光，說溝通不暢，讓 110 帶着轉過來了，片子看着骨頭沒什麼事。但是那個人」，外科同僚指了一下正在擦鼻子的傷者，「據說他在路上吐了幾口紅色胃内容物，但是标本沒留住，還沒送 OB。」（注：OB 即潛血試驗）
「他們喝的什麼酒？」我問外科同僚。
「據說是紅酒混洋酒。」
「為啥老是據說？」我把病曆夾合上。
「大夫，你先給我看看成嗎？我在這等了好久了。」同僚還沒來得及回話，内科診室裡的病人就打斷了我。
我轉頭一看，說話的是一個身材微胖的中年男人，正坐在診室心電圖床上，手裡攥着一本病曆。這個人看起來有點神經兮兮的，懷裡抱着一個透明塑膠桶，裡面裝着小半桶澄黃色液體，看着像是食用油。
我心裡嘀咕了一下，但并沒有時間多想，我讓診室病人稍等，準備去問問那兩個外傷的病史。
我向民警出示了一下我的工牌，他點點頭，指了一下胸前的執法記錄儀，提醒我目前還在錄像。
「會講中文嗎？」我問傷者，病曆顯示他姓樸，理論上應該懂點漢字。
「他們不會說中文。」民警在一旁回答道。
「那會講英文嗎？」
「他們英文也很爛。」民警又幫忙答道，「翻譯去前面登記了，等會回來。」
我還是有點不死心，指着那個樸姓年輕人，「Pain？」
年輕人遲疑了一下，又重重的點了點頭，指向了自己右上腹的位置。我順着用三指壓了一下肋下，小夥子表情明顯變得很痛苦。
「三大正常、全腹 CT 和外科那套我都已經開了，」外科醫生說，「你看看内科還要查什麼，趕快寫個意見我幫你開吧，你診室都快炸了。」
我回頭一看，内科診室裡果然已經烏泱泱一片了。
3
說實話，我在急診的那兩年，内科的分流機制一直不太科學。
内科主班不光要負責院前、診室和搶救室三個闆塊，還要接急診其他科目的會診，随便耽誤一點時間，後面的病人就很難看得完了。
「再查下肝功能、凝血功能和心肌酶學吧，嘔吐物有了就送 OB，心電圖也要拉一個。」我一邊說着，一邊快速在病曆上寫下意見。「不排除肝挫裂傷，年輕人代償能力強，症狀來的慢，凝血垮了就完蛋了。」
年輕人打架下手沒個輕重，一拳下去肝脾破裂判成重傷的大有人在，在症狀不明顯的情況下，肝功能和凝血功能是認定傷情的重要名額。
前段時間我剛經手了個腹痛病人，用藥前沒查肝功凝血，後來差點在我手上溶血，到現在我還心有餘悸。
「結果出來之前，放搶救室，開放靜脈通道、上心監。」我臨走時跟護士交代。
我回到診室時，那個抱着食用油桶的病人已經坐在了電腦旁邊，我下意識的把凳子後撤了半步才坐下，門診系統上顯示他姓姚。
「姚先生，請問您是哪裡不舒服？」病人給我的是一本新病曆，除了封面歪歪扭扭寫了個名字，并沒有其他有參考價值的資訊。
「大夫，我……」中年男人猶豫了一下，應該是在顧慮什麼。
「嗯你慢慢說不要急，我在聽。」我避開他的眼神，刻意把語氣變得輕描淡寫。
急診呆了這麼幾年，我也學了一點識人斷物的皮毛，一般這種遮遮掩掩的病人，多半是有些難言之隐，這時候醫生要想辦法降低患者的戒備心，不然很難問出真實情況。
「大夫，我被人下毒了。」
「哈？」我一時沒忍住，擡起頭來望着他。
「事情是這樣的，」中年男人抹了抹鼻子，似乎是有點癢，「我前段時間交了個女朋友，後來鬧分手了。分手完她給我們家送了一桶油。」
「就是這桶？」我指了一下他懷裡的油桶。
「對對對」，病人把油桶擺上了桌面，「我們家吃到一半，就發現下面有沉澱物，大夫你看看。」
我順着他手指的方向，看到油桶底部确實有一些淺色的不溶物，但也看不出是些什麼東西。
「您都懷疑被投毒了，怎麼不報警呢？」畢竟在急診見過太多癔症，我還是有點不信。
「報了呀！」中年人有點激動，「我們馬上就報警了，警察說讓我們趕緊到醫院檢查一下，我爸媽也挂了急診号了，就排在後面呢。」
說着病人手一揮，指着不遠處兩個老人，老人看起來精神倒還挺正常，手裡也拿着新病曆，正在排隊等叫号。
「那你有什麼症狀嗎？你胳膊上是怎麼回事？」我注意到病人前臂有塊瘀斑，顔色不算很深，不高于皮面。
「哦，這個是在桌子上撞的。」病人又抹了一把鼻子，「就是覺得很累，全身沒力氣，心裡頭悶悶的。刷牙還有點出血。」
「這樣跟您說吧姚先生，先不說是不是真的中毒，」我一邊說着，一邊給他查體——不出所料，除了幾處瘀斑，并沒有發現什麼神經系統陽性體征，估計又是個癔症——在急診，癔症是個需要時常考慮、提防的症狀。
我耐着性子跟他解釋，「我們這裡不是專科醫院，無法進行毒物鑒定，很多重金屬相關的檢查我們也沒有。您要确定在我這看的話，我隻能給您先開點正常檢查，看看有沒有髒器損傷。如果沒有什麼發現，還是建議您去專科醫院檢查。」
「好的好的，我們想着這家醫院近就先來了嘛不是。」中年男人拿起檢查申請單，突然想起了什麼。「大夫您要不然給我爸媽的單也一起開了吧，反正我們都是一塊的。」
我心裡暗暗叫苦，心想着這癔症怎麼還傳染了呢，這時搶救室護士來拯救了我。
「江醫生，那個外國人吐血了。」
4
「真的是怕什麼來什麼。」
我趕緊把診室交給副班，小跑進搶救室，那個樸姓年輕人正扶着床沿朝地上小口吐着什麼。嘔吐物量少質粘，還泛着酒氣，當中确實夾着一抹鮮紅色，不太像紅酒的質地。
「病人進來以後有沒有小便？」我問護士。
「說了不讓他下地，給他插尿管，但他不肯，現在還沒解過。」
「再開一條通道補液，補送一個交叉配血，讓外科抓緊看一下 CT。」
傷者的臉色開始有些泛白，心率也飄了起來，好在雙通道補液的情況下，血壓依然可以維持在正常範圍，擴容起到了作用。
處理完搶救室剩餘的幾個病人，時間已經到半夜了。
傷者的嘔吐物 OB 提示潛血弱陽性，雖然不是特别典型，但我已經準備聯系消化内科會診。
急診的好處就是不用把診斷搞得特别細，主要任務是先把病人生命體征穩住，給專科醫生争取治療機會。
「不太對啊？」外科醫生走進了搶救室，「他的片子我看過了，腹腔髒器沒問題啊。」
「那可能就是單純的消化道出血吧」，說實話，讓我看看頭顱和胸部的影像還可以，看腹腔确實技不如人，大量飲酒後應激性出血也并不罕見，這種出血在影像上也不容易看見。
「口腔科來看過了沒？」外科醫生問護士。
「口腔來幹什麼？」我對這個會診也沒有任何印象。
「他被打到了牙床，來的時候有牙出血呀。」
此時我也開始覺得不對，但也說不上問題出在哪裡。我轉頭問護士。「他的凝血出來了沒有？」
「剛出來，又報了個危急值。」護士把危急值登記本遞給我簽字。
果不其然，本子上登記的患者 INR 超過了 4（正常值一般為 0.8～1.3），說明患者的凝血功能已經崩潰，如果不是正在服用抗凝藥物，那就是肝功能嚴重受損了，真的要上傷情鑒定，起碼是個輕傷二級。
「等一下，」外科醫生看了一眼登記本，「這個外科病人姓樸，不姓姚啊。」
「哈？」我又仔細看了一眼，這個高度異常的凝血功能報告确實是屬于一個姓姚的病人，但我卻沒有什麼印象，這麼嚴重的病人，怎麼會不在搶救室裡？
「姚 XX！姚 XX 是誰！」
我沖到走廊上大喊。
「是我，大夫。」
隻見牆邊一個中年男人緩緩站了起來，他右手抱着一個塑膠桶，左手正在抹鼻子，「我就是姚 XX。」
他把手移開，一縷鮮血從鼻孔流了下來。
他真的中毒了。
5
進搶救室，告病重，吸氧心監約血漿，三個病人一套下來就到了後半夜。
慢性中毒，緻使凝血功能延長，又是平民老百姓能拿到的藥物，多半是抗凝藥，請示二線之後，我們給患者一家上了拮抗劑，确定轉運安全以後全部收進了病房。
另外一方面，醫院也及時把情況通知了警方，警方第一時間控制了犯罪嫌疑人，便是姚先生的前女友。
後來聽說那個姑娘在審訊中交代，因對男方懷恨在心，她在分手後将投放了老鼠藥的食用油故意送給前男友一家食用。
好在姚先生一家都沒有什麼基礎病，除了皮下瘀斑和少量黏膜滲血，一直也沒有發現什麼重要髒器出血，在使用了拮抗治療以後很快就好轉出院了。就在一家人出院的同時，那個姑娘也被采取了強制措施。
而那天酒後鬥毆的外籍人員也排除了肝挫裂傷和消化道出血，最後以軟組織挫傷和口腔出血的診斷出院，鬧事雙方都接受了警方的處理。
再後來，我在急診又遇到了姚先生兩次，他和家人一起回來複查凝血功能，說起這段故事，我和他都心有餘悸。
直到不當醫生很久以後，我還是不能忘記這件事給我的教訓。
臨床工作真的是不能有半點自以為是的心理，對于年輕醫生，思維定勢既是保命一策，又是無盡深淵。長此以往，運氣再好的醫生，也不過是一生平安無為。
雖然已經不是醫生，但我現在新的崗位職能涉及 EAP（員工幫助計劃，Employee Assistance Programs），是以還是經常有一些同僚向我咨詢身心問題。
不少人跟我說，和伴侶分手以後會覺得全身不适，問我如何調整，看病應該挂什麼科。
出于職業習慣，一般這種時候我都會放下筆，謹慎地問一句，「請問分手以後，前任還有送過您什麼東西嗎？」
最後，各位，情人節快樂。（策劃：gyouza、beatrice）
題圖、插圖來源：圖蟲創意