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很多醫生壓根兒沒見過，對潛在機制、影響因素缺乏了解，需要有文獻補足空白。
撰文 | 燕小六
專攻腦科學、兒童發育行為問題診斷的馬駿醫生，每年能接診上千名“憋不住尿”的孩子。
有的是打個噴嚏就漏的“壓力性尿失禁”，有的是專在睡着後搞事情的“夜遺尿”，還有一笑就尿的“咯咯笑尿失禁（giggle incontinence）”。“簡單了解就是笑尿了，排尿量非常大。”馬駿醫生告訴“醫學界”。
這在兒童日間尿失禁中僅占0.36%，屬于罕見亞型。身為上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心發育行為兒科主任醫師，肩負上海市遺尿症專家協作組副組長等職，馬駿每年也就能遇到三四例。
但他專為這些“小衆患兒”寫了一篇綜述，于今年7月發表在《中華兒科雜志》。“咯咯笑尿失禁治療棘手，很可能共病精神障礙等問題，惡劣影響會遷延至成年。很多醫生壓根兒沒見過，對潛在機制、影響因素缺乏了解，需要有文獻補足空白。”
“樂極生悲”的尿失禁
“來得突然、原地社死”，馬駿醫生如是形容咯咯笑尿失禁的發作現場。
他曾接診過一個小女孩，在期盼已久的生日派對中、當着所有來賓的面，首次發病。還有的孩子在遊樂場裡玩得好好的，哈哈大笑時突然尿了。此後，開懷大笑就變成他們的“魔咒”，越笑越尿、根本止不住。
據國際兒童尿控協會定義，咯咯笑尿失禁特指孩子在大笑時或發笑後，立即出現膀胱反射亢進并大量排尿。其他時候一切正常，而且查不出器質性病變或解剖結構問題，診斷難度較大。
咯咯笑尿失禁極易和壓力性尿失禁、膀胱過度活動症等混淆。根據《兒童尿失禁臨床診治中國專家共識（2024年版）》，它們的核心差別是尿量。
“壓力性尿失禁可能就是在咳嗽、打噴嚏時漏幾滴。膀胱過度活動症多表現為尿頻、尿急、尿量少。但咯咯笑尿失禁會完全排尿，幾乎排空整個膀胱。”馬駿醫生說。
曾有父母在診間訴苦：“孩子已經上國小了，還管不住尿。褲子/裙子都能濕透，腳下一攤水，都不敢帶他/她出門！”
這些都是咯咯笑尿失禁的特征。國外研究顯示，該病多始于5歲-7歲，學齡期最為常見。今年2月《自然》子刊發表荟萃分析稱，發病年齡覆寫8.4歲-16.2歲。
馬駿醫生指出，排尿功能需要時間、慢慢完善。四五歲時還不能控制日夜大小便，才屬于與整體發育水準不相符的排洩功能發育不良，需要臨床診斷。
“咯咯笑尿失禁是一種發育行為問題，可能随着年齡增長、大腦發育完善而緩解。但有一部分會延續到成年。”馬駿醫生說。一些女性尿失禁患者就有兒童期的咯咯笑尿失禁病史。
他想起一個患兒，就診時表現出與年齡不比對的嚴肅。父母說，孩子原先愛笑愛鬧，但病得久了，他開始自我控制，日常闆着個臉、禁止自己發笑，也不搭理人。
《兒童尿失禁臨床診治中國專家共識（2024年版）》顯示，高達40%的尿失禁患兒存在心理和行為障礙。有一些可能是在尿失禁後出現，并持續存在。許多孩子自卑、自信心低下，心理痛苦，進而面臨社會孤立、同伴沖突、被取笑和課堂挑戰等風險。
“我們不能等着孩子自愈。一方面，可能等不到。另一方面這病嚴重影響社交，不利于孩子成長。”馬駿醫生指出。
馬駿醫生（男）在出診中。圖源/受訪者提供
吃藥難治笑尿
如今，腎髒科、泌尿外科等多個專業都在研究咯咯笑尿失禁。其焦點集中在改善逼尿肌、盆底肌功能，以達成治愈。
中華醫學會小兒外科學分會小兒尿動力和盆底學組撰寫《兒童尿失禁臨床診治中國專家共識（2024年版）》指出，治療首選排尿（如廁）訓練為主、藥物治療為輔的排尿基礎療法。
《中華兒科雜志》發表馬駿主筆的綜述，也支援主要采取标準泌尿療法、生物回報訓練等如廁行為治療。
首當其沖的就是培養規律喝水、排尿等習慣，幫助孩子們重新學習排尿這件事。其次要做好“排尿日記”，挖掘咯咯笑尿失禁的“高發場所”“預警信号”。
“知道要去一些容易笑的場所（遊樂場）、做一些容易笑的事情（看喜劇），父母得提前讓孩子上廁所。膀胱空空蕩蕩，笑了也尿不出來。這是有針對性的幹預手段。”馬駿醫生說。
生物回報訓練包括聯合凱格爾運動等盆底肌訓練。有研究顯示，其治療有效率超過90%，适用于5歲以上患兒，男孩療效優于女孩。
國外還利用條件反射原理，給咯咯笑尿失禁患兒做電擊訓練。包括在孩子的一隻手背或排尿位置貼電極片，一旦監測到笑意和尿意，就施加無害、無痛的電刺激。幾次或數十次刺激後，孩子可能形成新的止尿反射。
有小樣本研究支援，電擊訓練1年後，患兒的尿濕頻率降低89%，未報告任何不良反應。
馬駿醫生強調，不論采取哪一種治療方式，前提是完成綜合檢查，制定個體化治療方案。包括體格檢查、泌尿系統B超、尿正常和尿動力學檢查，篩查自卑、焦慮等不良情緒，以及完善腦部影像學檢查和腦功能測試。
他認為，咯咯笑尿失禁與先天性的腦功能、腦活動異常有關。現有研究顯示，該病可能源于中樞神經控制異常。有的孩子一發笑，排尿神經網絡高度興奮，導緻逼尿肌過度活躍、盆底肌肉松弛。
“在神經自主運動基礎上，患兒可能出現不良條件反射。”馬駿醫生解釋，笑尿後，家長責備、懲罰，試圖震懾住孩子、阻斷不良行為。結果，孩子被吓到，感覺緊張，笑尿症狀更頑固。基于此，直接作用于排尿系統的藥物普遍存在療效低、複發率高等情況。
還有研究支援，遺傳、心理因素疊加會緻病。比如，家族中有日間尿失禁患者，焦慮等情緒蔓延，或增加咯咯笑尿失禁風險。《自然》子刊分析稱，家族史發生率或達13%-16.7%。
但上述都是臨床觀察、推論。迄今，咯咯笑尿失禁的具體機制仍不明了。“有家長問我，生這病是不是遭報應了。”馬駿醫生感慨，對于病因不明、難以了解的複雜情況，家長們會歸結于“神秘主義”。
馬駿醫生有随手記的習慣。他經常在散步過程中複盤診療思路、方案，然後記錄在随身攜帶的A4紙上。圖源/受訪者提供
關注尿失禁和共病
馬駿醫生接診患兒來自全國各地，大多有曲折的就醫史。那些能堅持治療、随訪的孩子們經過個體化幹預後，大多能逐漸好轉，最終恢複正常。《自然》子刊文章顯示，6個月的标準行為治療能改善33%的咯咯笑尿失禁。
他告訴“醫學界”，自己會關注到咯咯笑尿失禁，更多是因為患兒可能同時出現多種情緒障礙。
“發育行為兒科關注大腦發育如何主導、影響人的各種功能或行為。”馬駿醫生告訴“醫學界”，有的孩子吃飯磨叽、吃兩口就飽。家長覺得是消化、吸收不良。但在學科範疇内，他知道大腦得為此背鍋。
前述《自然》子刊文章表明，在23%的咯咯笑尿失禁患兒中，能觀察到注意缺陷多動障礙（ADHD），後者是一種兒童時期較常見的神經發育障礙性疾病。這類患兒的自控能力較弱，容易興奮過度、無限放大情緒。比如，他們會因一點小事而爆笑不止。
在這種情況下，臨床需要考慮兩病共治。“我們要判斷主次沖突。如果孩子的精神障礙比較嚴重，那就先用藥控制ADHD，再做行為訓練、幹預排尿。”馬駿醫生說。
他已經有了下一步計劃：再積累一些咯咯笑尿失禁患兒病例，然後設計一些腦功能研究。包括用功能性核磁共振等技術，觀察大笑、大腦神經、膀胱活動、排尿是怎麼聯系起來的。
“我們需要嚴謹的科學研究去搞清楚病理機制。這對于了解大腦、人體功能，以及二者關聯等，意義重大。”
參考文獻：[1].吳雨涵, 馬駿. 兒童咯咯笑尿失禁的診治進展. 中華兒科雜志. 2024,62(6):580-582. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20240122-00069[2].中華醫學會小兒外科學分會小兒尿動力和盆底學組. 兒童尿失禁臨床診治中國專家共識（2024年版）. 臨床小兒外科雜志. 2024, 23(3):201-209. DOI:10.3760/cma.j.cn101785-202302006-001[3].Adrián A. González-Maldonado, et al. Giggle incontinence: a scoping review. pediatric research. 95,1720–1725 (2024). doi.org/10.1038/s41390-024-03065-y
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本文來源：醫學界責任編輯：月亮
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