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兒童發熱如何管理？用藥時機有哪些？
發熱是兒童最常見的症狀，占常見臨床症狀的三分之一[1]。發熱作為一種生理機制，并非一種疾病，大多數兒童發熱與自限性的病毒感染有關[2]。發熱本身對抵抗感染呈有益作用，但長時間的發熱會導緻病情惡化或長期的神經系統并發症。如何使用正确使用退燒藥物，是不少家長關心的問題。本次“菁英雲講壇·多發病臨床診療教育訓練項目”中，蘇州科技城醫院邱玲醫生就兒童退熱用藥問題進行了精彩分享。本次教育訓練圍繞兒童發熱用藥标準、退熱藥物療效比較、安全性考量以及劑型選擇等方面展開，為臨床醫生提供了寶貴的實踐指導。
識時機：明确兒童發熱用藥标準
兒童發熱是臨床上最常見的症狀之一，尤其在嬰幼兒中更為普遍。發熱通常是機體對感染的一種防禦反應，但高熱或持續發熱可能會引發一系列并發症，如脫水、驚厥等。是以，及時、合理地使用退熱藥物對于保障兒童健康至關重要。
對于臨床規範評估發熱患兒的情況：
一、當接診發熱患兒（包括父母報告自測的發熱）時，醫療保健專業人員應首先識别任何立即危及生命的特征：包括氣道受損、呼吸或循環系統受損以及意識水準下降，并考慮膿毒症可能性[3]。
二、排除危及生命的體征後需評估發熱患兒常見嚴重疾病的可能性[3]，利用NICE指南推薦的紅綠信号燈評估工具可以有效提高臨床診治效率。
三、NICE 2021指南推薦：排除危及生命的體征與常見嚴重疾病後，可耐心尋找發熱的源頭，檢查是否存在與特定疾病相關的症狀和體征。
而對于所有小于3個月的發熱嬰兒均應：測量并記錄體溫、心率和呼吸頻率；進行以下實驗室檢查：全血檢查，血培養、C-反應蛋白、尿液檢查；有呼吸道症狀需拍胸片；有腹瀉症狀需做糞便菌培養。
邱玲醫生在教育訓練中首先強調了明确兒童發熱用藥标準的重要性。她指出，根據《中國0至5歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若幹問題循證指南(标準版)》[4]，當兒童腋溫達到或超過38.2°C，或因發燒引起不适時，應及時使用退熱藥物。對于2個月齡以上的兒童，推薦使用對乙酰氨基酚；6個月齡以上可選擇對乙酰氨基酚或布洛芬。邱玲醫生進一步解釋道，發熱的處理不僅僅是為了降低體溫，更重要的是改善患兒的舒适度，減輕其因發熱引起的不适和痛苦。
探療效：對乙酰氨基酚治療兒童發熱效果與布洛芬相當
在療效方面，國内外多項指南一緻認為，對乙酰氨基酚和布洛芬在治療兒童發熱方面效果相當[4-7]。2016年中國《0至5歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理指南》[4]、2021意大利兒科醫師聯合會《對乙酰氨基酚和布洛芬用于治療兒童發熱和輕中度疼痛》[5]以及2019 NICE指南《5歲以下兒童發熱評估和初步管理》[7]均支援這一觀點。
對乙酰氨基酚通過抑制中樞神經系統中的環氧合酶（COX）酶，進而減少前列腺素的合成，達到退熱和鎮痛的效果[8]。研究表明，對乙酰氨基酚具有快速起效的特點[9]，口服後30分鐘内即可顯著降低體溫[10]。
一項臨床研究選取了100例4個月至11歲的發熱兒童，服用對乙酰氨基酚口服混懸液，結果顯示其退熱有效率高達98%。另一項研究選取了100例0至36個月的發熱嬰幼兒，服用對乙酰氨基酚混懸滴劑，退熱有效率達97%。這些資料充分證明了對乙酰氨基酚在兒童退熱中的顯著療效。
在作用機制方面，非甾體抗炎藥物（NSAIDs）布洛芬對機體産生作用後阻斷前列腺素E（PGE2）生成，可促進機體散熱，此類藥物在發揮具體作用後可釋放惡性良性腫瘤壞死因子-α，有利于下調體溫調節中樞，降低體溫[11,12]。而解熱鎮痛抗炎藥對乙酰氨基酚在應用藥物後前列腺素水準處于逐漸降低的趨勢，有利于擴張外周血管，刺激出汗，最終降低機體溫度。對乙酰氨基酚還可有效抑制下丘腦體溫調節中樞前列腺素合成酶，可有效減少前列腺素E1、緩激肽、組胺的合成及釋放，主要作用于神經中樞，促進中樞體溫調節點降低，通過控制神經系統達到降溫作用[11,12]。
論安全：對乙酰氨基酚作用溫和，适用人群廣
在安全性方面，對乙酰氨基酚因其作用溫和，适用人群廣泛而備受推薦。對于低月齡患兒、胃腸道不适患兒、腎功能異常患兒以及心力衰竭或心功能不全患兒，對乙酰氨基酚具有更高的安全性。
多項國際研究指出，對乙酰氨基酚在兒童中的胃腸道安全性和整體耐受性更佳。胃腸道感染是兒童發熱的第二大病因，占31.87%[13]。對乙酰氨基酚胃腸道安全性高，特别适用于胃腸道不适伴發熱的患兒[13]。
對乙酰氨基酚不會導緻明顯的胃腸道黏膜損傷，特别适用于易發生胃腸潰瘍或出血風險高的患者，被推薦為一線的溫和退熱藥。多位國際專家的觀點進一步佐證了對乙酰氨基酚在兒童退熱中的安全性和廣泛适用性[14-16]（圖1）。
圖1 對乙酰氨基酚胃腸道安全性高，适用于胃腸道不适伴發熱患兒
美國勞倫斯大學指出[17]，胃腸炎應避免任何NSAIDs，如布洛芬或萘普生，因為這些藥物會增加胃部不适。
看劑型：對乙酰氨基酚和布洛芬混懸技術優勢顯著
依據《解熱鎮痛藥在兒童發熱對症治療中處方稽核建議》[18]，醫生處方時應考慮患兒特征，合理選用劑型和給藥途徑，同一種藥物，若劑型不同或給藥途徑不同，其體内可能産生不同的療效或不良反應。在臨床選用解熱鎮痛藥時，應綜合考慮患兒年齡、疾病的性質和藥物特點等多種因素。
口服劑型為兒童退熱首選，尤其是6歲以下兒童應優先選擇混懸滴劑或混懸液。混懸技術的應用使得藥物分布均勻、穩定性佳、易于精準給藥，同時藥物粒徑細、易吸收，依從性好[18]。
美國醫藥雜志表示[19]，對乙酰氨基酚（口服劑型）幫助緩解胃腸炎患者的疼痛或發熱，口服補液溶液可以彌補因嘔吐和腹瀉引起的水分和電解質流失，可預防脫水。是以，國外機構推薦對乙酰氨基酚口服劑型為胃腸不适伴發熱患兒退熱的優選劑型。
當患兒昏迷不醒或伴有吞咽困難、胃腸功能疾病等情況時，應選擇其他适宜的劑型。處方時應綜合考慮患兒年齡、疾病性質和藥物特點，合理選用劑型和給藥途徑[18]。
總結
改善患兒的舒适度是退熱的重要目标。當兒童腋溫達到或超過38.2°C或因發燒引起不适時，應及時用藥退熱。對乙酰氨基酚和布洛芬在退熱效果上相當，但對乙酰氨基酚因其作用溫和、适用人群廣泛而具有優勢。口服劑型是兒童退熱的首選，尤其是混懸滴劑或混懸液。
基于本文所述，綜上所述，對乙酰氨基酚不僅在退熱效果上與布洛芬相當，且對胃腸道副作用小，能高效退熱，起效迅速，混懸滴劑/口服混懸液兩種劑型極大滿足不同年齡患兒的治療需求，是兒科退熱藥物治療中的優選。其溫和的作用機制使其适用于低月齡患兒、胃腸道不适患兒、腎功能異常患兒以及心力衰竭或心功能不全患兒。此外，混懸技術的應用進一步提升了藥物的穩定性和吸收效率，使其在臨床應用中更加便捷和有效。
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[17] Stomach Flu (Viral Gastroenteritis)https://www.lawrence.edu › rhcbxmfdnf
[18] 解熱鎮痛藥在兒童發熱對症治療中處方稽核建議 [J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2022, 37(9): 7.
[19] https://www.uspharmacist.com/article/norovirus
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