刨根問底丨李薇&張少華教授：複發轉移三陰性乳腺癌患者的一線治療選擇
編者按：對于出現複發轉移的三陰性乳腺癌，您會選擇“化療+免疫”還是“ADC”進行治療？2024乳腺癌夏季論壇•夏季論壇《刨根問底》環節，江蘇省人民醫院李薇教授和解放軍總醫院張少華教授分别亮明自己的觀點，李薇教授表示會首選“化療+免疫”，張少華教授則表示會選擇“ADC”。會後，惡性良性腫瘤瞭望邀請兩位專家就各自觀點分别進行了詳細闡述。
亮觀點，析原因
李薇教授：選擇“化療+免疫”進行治療
在晚期三陰乳腺癌患者治療中，“化療+免疫”有非常多的Ⅲ期臨床研究資料作為支援，如KEYNOTE-355[1]、TORCHLIGHT[2]等研究給我們帶來了詳實的資料，而且該方案在各大指南和共識中也得到了一級推薦，是以我會選擇“化療+免疫”進行治療。
此外，免疫治療有拖尾效應，我相信從“化療+免疫”中獲益的患者一定能取得更好的OS結果。從不良反應來看，相較于ADC藥物，免疫治療有較好的安全性。ADC藥物會帶來腹瀉、中性粒細胞減少或間質性肺炎等不良反應。但從臨床實踐中我們可以看到，免疫治療僅僅面臨甲狀腺功能減退等容易處理的不良反應，而且發生率相對較少。是以，我認為免疫治療聯合化療的安全性會優于ADC藥物聯合化療。
後期ADC聯合免疫治療會有更新、更好的資料，但是縱觀臨床研究，我們認為ADC藥物是一個“變相的”化療藥，突出的依然是免疫治療的效應。在免疫治療聯合ADC類藥物治療的同時，依然是廣義的免疫治療聯合化療的概念，免疫治療的效應對臨床獲益起到了非常重要的作用。
從藥物可及性和藥物經濟學角度來看，免疫治療藥物的可及性更強，特别是國産的免疫治療藥物（如特瑞普利單抗）進入臨床之後，大大降低了患者的治療費用。免疫治療可及性更強，患者的治療依從性更好，是以，在晚期三陰乳腺癌患者治療過程中，我認為化療聯合免疫治療是非常重要的選擇。
張少華教授：選擇“ADC”進行治療
ADC藥物獨特的結構和作用機制，使其成為近幾年最熱門的一類藥物。在三陰性乳腺癌中，目前最熱門的靶點是Trop-2。ASCENT研究[3]結果顯示，對于既往接受中位四線化療的晚期三陰性乳腺癌無腦轉移患者，Trop-2 ADC藥物戈沙妥珠單抗（SG）能顯著延長患者的中位PFS（5.6個月vs. 1.7個月，風險比：0.39，P＜0.0001）和OS（12.1個月vs. 6.7個月，風險比：0.48，P＜0.0001），降低疾病進展死亡風險（61%）和總死亡風險（52%）。基于此，SG成為首個獲批用于治療晚期三陰性乳腺癌的ADC藥物，适應證為接受過至少2種系統治療（其中至少1種為針對轉移性疾病的治療）的不可切除局部晚期或轉移性三陰性乳腺癌成人患者。
目前，大部分Trop-2 ADC藥物帶來的生存獲益集中在三陰性乳腺癌的二線及後線中。除SG外，Trop-2 ADC藥物SKB264和Dato-DXd同樣也在三陰性乳腺癌患者治療中顯示出了療效獲益。此外，三陰性乳腺癌患者中也可能包含一部分HER2低表達患者，對于ER-/HER2低表達的晚期乳腺癌，DB-04研究提示[4]，HER2 ADC藥物DS-8201也顯示出了較好的治療療效。
盡管免疫治療在三陰性晚期乳腺癌患者治療中有良好的資料支援，但在二線及後線治療中，單藥免疫治療效果并不佳，而免疫聯合化療雖有一定的優勢，但在二線以後都沒有獲批。是以，從絕對獲益來看，在二線及後線治療中，免疫治療療效遜色于ADC藥物的資料。
患者治療過程中的安全性也是需要我們進行關注的。盡管ADC藥物應用過程中患者會出現腹瀉等不良反應，但總體而言這些不良反應可防、可控。而免疫治療的不良反應就像定時炸彈，嚴重時會威脅患者生命。此外，免疫治療目前獲批的适應症都有伴随診斷，如CPS≥10、CPS≥1等，而這部分人群不能涵蓋整體三陰性乳腺癌患者，這也是免疫治療的短闆。
思辯求真知 逐夢新征程
張少華教授：
今天的主題辯論不是東風壓倒西風，也不是西風壓倒東風，相信後續三陰性乳腺癌的一線治療也會有ADC聯合免疫治療的嘗試，是以我認為未來的發展方向是“中西合璧”，免疫治療聯合ADC藥物也是未來的發展方向之一。
李薇教授：
在一線患者治療中，即使不對患者的PD-L1表達進行檢測，免疫治療聯合ADC藥物治療也可以取得非常好的療效。這也提示我們，免疫治療聯合ADC類藥物或許可以擴大到整體患者人群。我們期待免疫治療聯合ADC藥物今後能取得更好、更詳實的治療資料。
▌參考文獻：
1、Cortes, Javier et al. “Pembrolizumab plus Chemotherapy in Advanced Triple-Negative Breast Cancer.” The New England journal of medicine vol. 387,3 (2022): 217-226. doi:10.1056/NEJMoa2202809
2、Jiang, Zefei et al. “Toripalimab plus nab-paclitaxel in metastatic or recurrent triple-negative breast cancer: a randomized phase 3 trial.” Nature medicine vol. 30,1 (2024): 249-256. doi:10.1038/s41591-023-02677-x
3、Bardia, Aditya et al. “Sacituzumab Govitecan in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer.” The New England journal of medicine vol. 384,16 (2021): 1529-1541. doi:10.1056/NEJMoa2028485
4、Modi, Shanu et al. “Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer.” The New England journal of medicine vol. 387,1 (2022): 9-20. doi:10.1056/NEJMoa2203690
李薇 教授
江蘇省人民醫院惡性良性腫瘤科
博士、主任醫師、副教授、碩士生導師
中國臨床惡性良性腫瘤學會（CSCO）乳腺癌專家委員會委員
中國臨床惡性良性腫瘤學會（CSCO）青年專家委員會常委
中國抗癌協會乳腺癌專業委員會委員
中國抗癌協會惡性良性腫瘤靶向治療專業委員會委員
長江學術帶乳腺聯盟（YBCSG）副主任委員
江蘇省研究型醫院惡性良性腫瘤分子靶向治療專業委員會常委
江蘇省抗癌協會癌症康複與姑息治療專業委員會委員
江蘇省“科教強衛工程”青年人才
美國南卡萊羅那大學醫學院通路學者
張少華 教授
解放軍總醫院第五醫學中心
醫學博士、副教授、碩士生導師
解放軍總醫院惡性良性腫瘤醫學部惡性良性腫瘤内科副主任
中國臨床惡性良性腫瘤學會（CSCO）理事
CSCO乳腺癌專家委員會常務委員、副秘書長
醫學參考報乳腺疾病頻道編輯部主任
中國抗癌協會乳腺整合防篩專委會副主任委員