★ 點選右上方“...” 聽全文
1
原發性肝癌是目前大陸第4位常見惡性惡性良性腫瘤及第2位惡性良性腫瘤緻死病因[1]，嚴重威脅大陸人民的生命和健康。如能對其進行早期診斷，将顯著改善患者預後。近期，蘇州大學附屬第一醫院趙衛峰教授作“亞厘米肝癌的診斷和鑒别診斷”分享，肝癌線上特将精華内容整理成文，供臨床醫生參考。
大陸肝癌疾病負擔十分嚴峻，對肝癌高危人群進行篩查，有助于肝癌的早期發現、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關鍵。
侯金林教授團隊發表于LANCET子刊的研究[2]，在SMOTE過采樣後，使用x-tile軟體在新生成的發現隊列中确定了0.21和0.65的最佳門檻值，将患者分為高危、中危、低危三組。結果顯示，高危組（n=221，11.9%）和中危組（n=433，23.3%）占HCC患者的94.4%（84/89），與低危組（n = 1204，64.8%）相比，HCC發病率明顯較高（24.3% vs 6.4% vs 0.42%，P<0.001）。研究結果證明，基于深度學習影像組學和臨床變量的新型ALARM模型，為肝硬化患者提供了短期内發展為HCC的可靠估計，并可能具有識别從肝硬化轉變為HCC的早期變化的潛力。
趙衛峰教授指出，從肝結節至肝癌的演變過程，是一個血供和細胞動态變化的過程。在肝硬化的背景下，肝髒會經曆再生結節、低度不典型增生結節、高度不典型增生結節、早期肝細胞肝癌（early HCC, eHCC）、小進展期HCC、大進展期HCC的過程。
2024年原發性肝癌診療指南指出：相比于1-2cm HCC，亞厘米肝癌（subcentimeter HCC, scHCC）（直徑≤1cm的肝癌）肝癌根治術後的預後更好[1，3]，即5年OS分别為98.5%和89.5%，5年RFS（Recurrence free survival, RFS）分别為83.3%和67.3%，基于此，對HCC進行早期診斷與治療，尤其在scHCC階段就進行及時診斷和幹預尤為重要。
影像學EOB-MRI在亞厘米肝癌中的診斷價值
在《原發性肝癌診療指南（2024年版）》[1]中，對于scHCC的診斷，重點強調了影像學的價值：即增強MRI/增強CT/增強超聲至少一項+EOB-MRI同時有肝癌的典型表現。臨床上，钆塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強MRI（EOB-MRI）檢查對HCC的檢出率可達到98%，敏感性可達71%-77%。EOB-MRI檢查使用肝膽特異期低信号、動脈期高強化和擴散受限征象可以明顯提高直徑<1.0cm肝癌的診斷敏感性[4]。
原發性肝癌診療指南（2024年版）肝癌診斷路線圖
不同影像學診斷scHCC的診斷效能
钆塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）為肝細胞特異性對比劑，它通過正常肝細胞表面的有機陰離子轉運多肽（Organic Anion Transporting Polypeptides，OATP）進入肝細胞，形成獨特的肝膽特異期圖像。從肝硬化結節到DN，再到eHCC和進展期HCC的癌變過程中，OATP表達逐漸減少，通常在HGDN和部分LGDN時期已經開始下降，而且OATP表達減少早于惡性良性腫瘤新生血供形成[6]。是以，獨特的肝膽期有利于早期檢出和診斷scHCC。
LI-RADS類别的臨床價值
2024NCCN、ASSLD、EASL、OPTN的HCC指南推薦以LI-RADS（Liver Imaging Reporting And Data System，肝髒影像報告和資料系統）類别對HCC進行評估[8]。LI-RADS将HCC高危人群中發現的每一個肝髒結節根據提示良惡性可能性的大小分為LR-1到LR-5、LR-M（可能或肯定為惡性，但非特指HCC）和LR-TIV（惡性良性腫瘤血管浸潤），用于指導更細微和個性化的臨床決策。
CT/MRI LI-RASD診斷法則
CT/MRI診斷表
如上圖的表格中，在LI-RADS分類中，針對scHCC的影像學特點包括：動脈期非環狀高強化、非邊緣性廓清（洗褪）、增強假包膜、直徑<10mm、門檻值增長。LR-4的患者，HCC可能性為74%；LR-5的患者，HCC可能性高達95%。對于直徑＜1cm的HCC，需重點關注強化“包膜”、非邊緣性廓清、門檻值增長的情況。此外，當以EOB-MRI檢查時，肝膽特異期低信号和移行期低信号，可作為HCC的輔助診斷征象。
臨床上，LI-RADS分類适用于肝硬化患者、慢性乙型病毒性肝炎患者、目前或曾診斷為HCC的患者、适合肝移植的成人及肝移植後的患者；不适用于無HCC高危因素、年齡<18歲、因先天性肝纖維化引起的肝硬化、因血管疾病引起的肝硬化，如遺傳性出血性毛細血管擴張症、Budd-Chiari綜合征、慢性門靜脈閉塞、心髒充血或彌漫性結節性增生等。
肝髒亞厘米肝癌：缺少典型的“快進快出”影像特征
HCC的典型表現為動脈期（主要動脈晚期）病竈明顯強化，門靜脈期、延遲期廓清，呈“快進快出”的強化方式[1]，與1-2cm HCC相比，scHCC擴散受限、典型的“快進快出”模式相對更少[3]，提示scHCC的特殊性。是以，EOB-MRI肝膽特異期可以早期檢出病竈，2024版原發性肝癌診療指南指出：在高危人群中，排除确定的良性病變後，推薦使用Gd-EOB-DTPA增強MRI來診斷scHCC（證據等級2，推薦B），尤其适用于合并肝硬化的患者，同時有助于與高度異型增生結節等癌前病變互相鑒别。
<1cm的scHCC與1-2cmHCC的影像學差別
臨床實戰
患者女性，59歲，HBV相關肝硬化。病例中scHCC顯示出HCC的所有診斷特征，但門脈期無廓清，根據2024版原發性肝癌指南，對于EOB-MRI移行期或肝膽期“快出”也可作為輔助惡性征象，是以考慮scHCC，病理證明Edmondson-Steiner II級HCC[5]。
a：T2WI高信号，b：DWI彌散受限，c：動脈期非環形強化，d：門脈期無明顯廓清，e：移行期低信号，f：肝膽期低信号，直徑為7.6mm。
單純甲胎蛋白升高，有沒有肝癌？
臨床實戰
患者女性，63歲，甲胎蛋白升高。該病例若使用非邊緣APHE+門脈期廓清将不能診斷為HCC，将移行期廓清納入診斷标準後，則可以診斷為scHCC，且病理證明Edmondson-Steiner II級HCC。
a：T2WI高信号，b：DWI彌散受限，c：動脈期非環形強化，d：門脈期無明顯廓清，e：過渡期低信号，f：移行期低信号，直徑為7.3mm[5]。
DSA聯合錐形線束CT（CBCT）診斷scHCC
DSA聯合CBCT（Cone beam Computer Tomography，CBCT）可更清楚地顯示惡性良性腫瘤病竈、提高scHCC的檢出率，并明确惡性良性腫瘤供血動脈分支的三維關系、指導惡性良性腫瘤供血動脈分支的超選擇性插管。
DSA聯合CBCT診斷scHCC
HCC易誤診病例分享
病例1
患者男性，36歲、HBV相關性肝硬化，MR示：肝VI段異常信号；脾大。
特點：本例患者動脈期強化，門脈期、平衡期稍高信号，但門脈期無廓清。
亞厘米高流量血管瘤（海綿狀血管瘤）和scHCC如何鑒别
結節MRI：T2WI呈稍高信号，擴散權重成像呈高信号，動脈期強化，移行期等信号或稍低信号，肝膽特異期低信号。
診斷肝癌時一定要排除良性病變，如高流量血管瘤
HCC：表觀擴散系數圖（Apparent Diffusion Coefficient，ADC）呈低信号，動脈期強化+門脈期或移行期非邊緣廓清（等信号或稍低信号）。
HCC
海綿狀血管瘤：ADC呈高信号，動脈期強化+門脈期或移行期進一步強化（稍高信号或等信号）。
海綿狀血管瘤
ADC呈高信号，血管瘤
病例2
患者男，55歲，肝功能異常，AFP 6.71ug/ml（0-8.78），異常凝血酶原10.95mAU/ml（13.62-40.38）。
啟示：本病例如僅通過MRI進行診斷，非常容易誤診為HCC。臨床對于HCC的診斷，一定要兩個影像學同步診斷，比如将超聲與MRI相結合。
病例3
患者男，36歲，體檢發現肝占位，臨床及實驗室檢查無殊。
總結：T1低信号、T2高信号、DWI彌散信号、動脈期強化，但門脈期高信号，肝膽特異期瘢痕樣低信号，不符合快進快出的表現，最終病理診斷為FNH。
病例4
亞厘米肝結節PEComa的影像和病理
小結
scHCC影像診斷要求增強MRI/增強CT/增強超聲/+EOB-MRI同時呈現肝癌典型表現：增強動脈期（主要動脈晚期）病竈明顯強化，門靜脈或移行期廓清，呈“快進快出”強化方式。将scHCC的影像性特征（主要診斷名額與輔助名額）與肝癌血清标記物（AFP、DCP液體活檢）相結合，可提高準确性。
參考文獻 向上滑動閱覽
[1]中華人民共和國國家衛生健康委員會醫政司. 原發性肝癌診療指南（2024年版）[J]. 協和醫學雜志,2024,15（3）:532-558. DOI:10.12290/xhyxzz.2024-0304.
[2]Guo L, Hao X, Chen L, et al. Early warning of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients by three-phase CT-based deep learning radiomics model: a retrospective, multicentre, cohort study[J]. Eclinicalmedicine, 2024, 74.
[3]Huang P, Shi Q, Ni X, et al. Subcentimeter hepatocellular carcinoma （HCC） on gadoxetic-acid-enhanced MRI: less frequent typical imaging features compared to 1–2 cm HCC but better prognosis after surgical resection[J]. Abdominal Radiology, 2023, 48（11）: 3391-3400.
[4]Adeniji N, Dhanasekaran R. Current and emerging tools for hepatocellular carcinoma surveillance[J]. Hepatology communications, 2021, 5（12）: 1972-1986.
[5]Huang P, Zhou C, Wu F, et al. An improved diagnostic algorithm for subcentimeter hepatocellular carcinoma on gadoxetic acid–enhanced MRI[J]. European Radiology, 2023, 33（4）: 2735-2745.
[6]Joo I, Kim S Y, Kang T W, et al. Radiologic-pathologic correlation of hepatobiliary phase hypointense nodules without arterial phase hyperenhancement at gadoxetic acid–enhanced MRI: a multicenter study[J]. Radiology, 2020, 296（2）: 335-345.
[7] Jin-Young Choi,et al. CT and MR imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma: part I. Development, growth, and spread: key pathologic and imaging aspects. Radiology. 2014 Sep;272（3）:635-54.
[8] LI-RADS2018, https://www.acr.org/.
趙衛峰教授
蘇州大學附屬第一醫院
• 蘇州大學附屬第一醫院感染科主任
• 主任醫師、博士生導師
• 中國醫師協會感染科醫師分會委員
• 江蘇省醫學會肝髒病分會主委
• 江蘇省醫學會感染病學分會副主任委員
• 江蘇省醫師協會感染科醫師分會侯任會長
• 蘇州醫學會感染病學分會主任委員
• 中國醫師學會肝癌内科專委會委員
• 中國中西醫結合學會傳染病專委會委員
• 中日韓感染病專業委員會委員
• 法國Montpellier大學通路學者
• 《Lancet Oncology》等SCI雜志發表論文二十餘篇
來源：肝癌線上