▲朱良春 國醫大師（1917.8-2015.12）
朱良春，首屆國醫大師、著名中醫内科學家，曾為南通市中醫院主任醫師、南京中醫藥大學教授。朱老治學嚴謹，醫術精湛，對内科雜病的診治具有豐富的經驗，先後研制了“益腎蠲痹丸”、“複肝丸”、“痛風沖劑”等中藥新藥，現将其治療痛風性關節炎經驗總結如下，以飨同仁。
痛風性關節炎（簡稱痛風）中醫稱為濁瘀痹，是由單鈉尿酸鹽沉積所緻的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排洩減少所緻的高尿酸血症直接相關，特指急性特征性關節炎和慢性痛風石疾病，主要包括急性發作性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結石，重者可出現關節殘疾和腎功能不全，常伴腹型肥胖、高脂血症、高血壓、2型糖尿病及心血管病等表現。痛風最早是在歐洲一些國家的富貴階層的人群中流行，是以有“帝王病、富貴病”之稱。中醫“痛風”一詞最早見于梁代《名醫别錄》，此前包含于“痹”中。
該病病程長，易複發，西醫治療以控制急性痛風性關節炎為主，且藥物不良反應大，導緻患者依從性差。中醫治療從整體辨證論治，标本兼顧，對痛風的防治更具現實意義。
病因病機
元·朱丹溪首次在《格緻餘論》“痛風”中指出“痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其後或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或卧當風，寒涼外抟，熱血得寒，污濁凝澀是以作痛，夜則痛甚，行于陰也”。認為痛風産生的病因有痰、風熱、風濕和血虛。漢·張仲景《金匮要略》中記載“病曆節不可屈伸疼痛”皆由“風濕”“風血相搏”所緻。唐·王焘《外台秘要》中記載：“大多是風寒暑濕之毒，因虛所緻，将攝失理……晝靜而夜發，發時徹骨絞痛。”
清·林佩琴《類證治裁》中記載：“痛風，痛痹之一症也……初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱緻痛，至夜更劇。”祖國醫學認為痛風屬“痹症”範疇，歸其病因多為過食膏粱厚味，緻脾失運化，腎失分泌清濁之功，濕熱濁毒内生；或為禀賦不足，外感風、寒、濕之邪，日久郁而化熱，凝滞為痰， 阻滞經絡。其病機為濕熱痰濁痹阻經絡，氣血不暢，不通則痛，若流注關節，筋骨失養，則可見關節僵腫畸形。
證候分型
➤ 濕熱蘊結（急性期）：下肢小關節猝然紅腫疼痛，拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。伴有發熱口渴、心煩不安、尿溲黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數。
➤ 瘀熱阻滞（急性期）：關節紅腫刺痛局部腫脹變形，屈伸不利，肌膚色紫暗，按之稍硬，病竈周圍或有塊壘硬結，肌膚幹燥，皮色黧暗。舌質紫暗或有瘀斑，苔薄黃，脈細澀或沉弦。
➤ 濁瘀阻滞（間歇期）：關節腫脹，甚則關節周圍水腫，局部酸麻疼痛，或見塊壘硬結不紅。伴有目眩，面浮足腫，胸脘痞滿。舌胖質紫暗，苔白膩，脈弦或弦滑。
➤ 脾腎兩虛：濁瘀内蘊（慢性期）：病久屢發，局部關節疼痛變形，晝輕夜甚，肌膚麻木不仁，步履艱難，筋脈拘急，屈伸不利，頭暈耳鳴，顴紅口幹。舌質紅，少苔，脈弦細或細數。
辨證用藥經驗
常用藥：以土茯苓、萆薢、薏苡仁、威靈仙等洩濁解毒之品，配伍赤芍、地鼈蟲、桃仁、地龍等活血化瘀之品，促進濕濁洩化，溶解瘀結，推陳緻新，增強療效。
随症加減：蘊遏化熱者，可加清洩利絡之葎草、虎杖、三妙丸等；痛甚者伍以全蠍、蜈蚣、延胡索、五靈脂以開瘀定痛；漫腫甚者，加僵蠶、白芥子、陳膽星等化痰藥，加速消腫緩痛；關節僵腫，結節堅硬者，加穿山甲、蜣螂、蜂房等可破結開瘀，既可軟堅消腫，亦利于降低血尿酸名額。
如在急性發作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量；證候偏熱者，配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清熱通絡；證候偏寒者，加制川烏、草烏、川桂枝、細辛、 淫羊藿、鹿角霜等以溫經散寒；體虛者，選用熟地黃、補骨脂、骨碎補、生黃芪等以補腎壯骨；腰痛血尿時加通淋化石之品，如金錢草、海金砂、芒硝、小薊、茅根等；如腎功能不全，宜加用六月雪、扡扡活，并配合使用中藥灌腸，若已呈“關格”之危局，則需配合血透；如并發肝功能損害，加用田基黃、垂盆草、五味子、羚羊角粉等；并發血糖偏高，可加鬼箭羽、萹蓄；并發心血管疾病，加薤白、降香、紅景天等；并發高脂血症，加荷葉、決明子等。
典型病例
衛某，男，時年67歲，初診：2013年10月10日。
主訴：四肢多關節反複紅腫熱痛8年，加重1月。患者8年前出現四肢多關節紅腫熱痛，經江蘇南通通州區人民醫院查血尿酸升高，診斷為 “痛風性關節炎”，予别嘌醇及雙氯芬酸鈉緩釋片治療，疼痛緩解後自行停藥，後症情反複。雙足踝逐漸出現數枚大小不等痛風石，疼痛劇烈，間斷服用止痛藥治療，病情遷延反複。1年前雙足踝痛風石破潰，潰瘍面未能得到控制，經久不愈，并出現下肢皮膚紫暗發黑，1月前雙足紅腫熱痛加重，局部皮膚紫黑，破潰處流出暗紅色惡臭液體，南通大學附屬醫院建議截肢，患者拒絕。
刻下：雙足紅腫熱痛伴皮膚紫暗發黑，局部可見5個大小不等的潰瘍面，最大8cm×6cm，最小6cm×5cm，侵及肌層，可見及筋骨，伴暗紅色液體流出，惡臭難聞，納少，夜寐不佳，二便自調，舌淡紅襯紫，苔黃厚膩，脈細弦，趺陽脈細沉。查：Ｔ：37.3℃，神清，精神萎靡，面色無華，心肺及腹部未見明顯異常，雙側近端指間、腕及足趾關節多發痛風石，壓痛（＋＋），局部扪之有灼熱感，活動不利。
證屬“濁瘀痹”範疇，患者老年男性，飲食不當，脾腎失調，緻使濁瘀膠凝，痹阻經絡， 發為腫痛。入院診斷：（脾腎虧虛，濁瘀膠凝型）濁瘀痹（西醫稱為急性痛風性關節炎，雙下肢壞疽伴感染）。予低嘌呤飲食，以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，清創消毒隔日1次。
中醫以調益脾腎，洩濁化瘀為大法，予中藥湯劑、濃縮益腎蠲痹丸、痛風顆粒口服，生肌膏加協定15号外敷；丹參川芎嗪活血通絡，參附注射液扶正益氣。中醫辨證處方：痛風東加補骨脂30g，生黃芪80g，澤蘭30g，澤瀉30g，制附片14g，幹姜3g，細辛10g，生半夏15g（加姜3片先煎），烏梢蛇15g，生水蛭6g，鬼箭羽30g，炒知母10g，陳膽星30g，金銀花30g，玄參30g，虎杖30g，當歸15g，懷牛膝15g，生薏苡仁45g，炒黃柏15g，鳳凰衣8g，每日1劑。
二診（2013年10月16日）：患者雙足紅腫熱痛仍作，換藥時見潰瘍面膿性分泌物減少，伴暗紅色液體流出，惡臭難聞，納少，夜寐不佳，二便自調，無發熱咳嗽，舌淡紅襯紫，苔黃厚膩，脈細弦。查血正常基基本正常，血尿酸：595μmol/L，CRP：45.2mg/Ｌ。筆者查房後指出：患者雙下肢痛風結石因破潰後經久不愈，緻使雙側足踝處大面積潰瘍面，深達肌層，治療上要密切觀察患者病情變化，及時局部清創消毒，積極抗感染治療，防止菌血症及敗血症的發生。守方繼進，囑患者清淡飲食，肢體适當活動，防止血栓形成。
三診（2013年10月24日）：患者雙足紅腫熱痛已明顯改善，潰瘍面局部已有新生肉芽長出，無膿性分泌物，面積較入院時有所縮小，最大7cm×5cm，舌淡紅襯紫，苔黃厚膩，脈細弦。守方。
四診（2013年10月27日）：患者雙足腫痛明顯好轉，唯感神疲乏力，舌淡苔白膩，邊有齒痕，脈細弦。潰瘍面周圍新生肉芽，一小潰瘍基本愈合，查ESR：53mm/h，肝功能正常，血尿酸：479μmol/L，CRP：33.2mg/L，患者症狀及輔助檢查均較前明顯好轉，現神疲乏力，舌淡苔白膩，邊有齒痕，脈細弦，創口愈合緩慢，考慮兼有陽氣虧虛之象，故取陽和湯之義，以益氣溫陽，祛腐生肌，處方：痛風東加補骨脂30g，生黃芪100g，澤蘭20g，澤瀉20g，生水蛭6g，烏梢蛇15g，制附片14g，幹姜3g，細辛15g，生半夏（加生姜3片，先煎半小時）22g，鬼箭羽30g，陳膽星20g，炒知母10g，金銀花30g，玄參30g，虎杖30g，當歸20g，懷牛膝15g，生薏苡仁45g，炒黃柏15g，鳳凰衣8g，鹿角膠8g（烊化），7劑，常法煎服。
五診（2013年11月3日）：患者雙下肢破潰面積漸縮小，足背部潰瘍面愈合，腫痛已消，舌淡苔白膩，脈細弦。剩餘4個潰瘍面，最大6cm×5cm，最小3cm×4cm，無膿性分泌物，血正常正常，ESR：28mm/h，尿酸：408μmol /L，CRP：12.4mg /Ｌ，予停哌拉西林鈉他唑巴坦鈉及丹參川芎嗪注射液，中藥繼前方7劑。
六診（2013 年11月14日）：患者症情逐漸平穩，雙下肢潰瘍面漸收口，已愈合兩個，納可寐安，二便自調，舌淡苔白，脈細弦。患者症情好轉，帶藥出院，門診治療。處方：痛風東加補骨脂30g，生黃芪100g，澤蘭20g，澤瀉20g，生水蛭6g，烏梢蛇15g，制附片14g，幹姜3g，細辛15g，生半夏（加姜3片先煎半小時）22g，鬼箭羽30g，陳膽星20g，炒知母10g，金銀花30g，玄參30g，虎杖30g，當歸20g，懷牛膝15g，生薏苡仁45g，炒黃柏15g，鳳凰衣8g，鹿角膠8g；10劑，常法煎服。濃縮益腎蠲痹丸、痛風顆粒繼續口服。
七診（2014年1月12日）：電話回訪，下肢潰瘍完全愈合，局部腫痛緩解，生活自理。
按：該案的患者患痛風性關節炎多年，風寒、濕熱、濁瘀膠結凝固，化腐緻損，虛、濁、瘀、腐并見，緻使邪毒損絡，腐潰發黑，久不收口。
在治法上，根據中醫腎主骨，脾主四肢肌肉的理論出發，以 “調益脾腎，洩濁化瘀” 為大法。選方以痛風湯和四逆湯、陽和湯、四妙勇安湯為主，選用地鼈蟲、廣地龍、鹿角膠、生水蛭、烏梢蛇等益腎蠲痹，搜剔鑽透，通閉解結之蟲類藥，促進濕濁洩化，溶解癖結，推陳緻新，增強療效，制附子、細辛、幹姜、生半夏辛溫有毒之品，辛溫走竄，走而不守，結合生黃芪、當歸可以補益氣血、溫通經脈、活血祛腐；以土茯苓、虎杖、黃柏、知母等苦寒藥，清洩下焦濕熱濁毒，并牽制辛溫毒性作用，且此類藥含有大量鞣酸，可促進機體傷口愈合；全方既可調益脾腎治一身之本，又可洩濁化瘀治有形之邪，寓扶正祛邪于一方，故而取效快捷。
鄭重申明：
由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。■
【來源：中國中醫藥報，内容整理自：《中國中醫藥報》2020年9月23日第五版，作者：朱婉華】