脂肪肝是因過度飲酒或飲食結構改變、肥胖等導緻的中毒性或代謝相關性的肝髒疾病，根據病因可分為酒精性脂肪性肝病（ALD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。由于NAFLD與代謝綜合征（MetS）和T2DM互為因果，國際脂肪肝專家組建議NAFLD更名為MAFLD或MASLD，皆可譯為代謝相關脂肪性肝病。現已成為大陸第一大慢性肝病，ALD和NAFLD初期通常都表現為脂肪肝，且患者常無明顯不适症狀，遷延日久，可進展為肝炎、肝纖維化和肝硬化，雖然國際已有新藥上市，但目前國内尚無針對性藥物問世，祛除病因（如戒酒、改變飲食和生活習慣）仍是目前最主要的幹預措施。中醫藥通過辨證分型治療有明顯的優勢。
1中醫脂肪肝認識
脂肪肝在中醫古籍中沒有相對應的病名，根據其病因及臨床表現，可歸屬于“脅痛”“肥氣”“肝癖”“肝脹”“傷酒”“酒癖”“酒疸”“酒鼓”“酒瘅”等範疇。酒為大辛大熱之品，酒毒傷人，蘊生濕熱毒邪，緻濕熱内蘊、肝胃郁熱，膽郁痰阻等，日久氣滞血瘀、水氣凝結，導緻腹部膨隆脹大，最終從傷酒、酒癖形成酒鼓之病。此外，飲食不節、勞逸過度、情志失調、久病年勞等，導緻肝失疏洩、脾失健運，痰濕膏脂積于腹部與脅下，形成肝癖，日久與血相結，痰瘀阻滞肝絡，進而引起脅肋脹滿疼痛，脅下痞塊等表現。正如《古今醫鑒》中關于脅痛的記載：“或痰積流注于血，與血相搏留為病”，脂肪肝發展至晚期階段，均以肝脾腎三髒功能失調，氣血水凝結成積為主要病機。
2脂肪肝中醫證候分型的意義
證即“證候”，是以一定階段病機為基礎，由一組可被觀察到的外在表現所構成，證素是構成證候的基本要素，也是辨證的基本要素，它是測量和觀察到的症狀、體征等資訊的集合。朱文峰教授曾在《中醫診斷學》正式提出“證素辨證”規律，其中包括病位證素和病性證素兩類，它們是構成證型名稱的基礎。
辨證論治是中醫理論基本特點之一，也是認識疾病和解決疾病的過程，其中辨證是論治的前提，任何複雜的病證，都需要綜合判斷相關證素，明确其證型，抓住其病變本質。中醫證型具有較高的個性化和精準度，是以研究不同證型的臨床表現形式和特征，有助于臨床醫師更準确地識别患者的主要問題所在，指導診療過程。每種中醫證型都有其特定的治療原則和方法，不同證型的病理生理機制及其對應的治療政策，可以為臨床治療提供科學依據。
脂肪肝在辨證時需要考慮飲酒、過食肥厚、體質因素等病因，還要與病程進展中不斷變化的髒腑病位、氣血實虛，痰火濕濁等因素相結合，因而臨床上脂肪肝的證型複雜且多樣。脂肪肝早期多見實證出現濕熱蘊積、痰濕内阻、肝郁脾困等證；中期多見虛實夾雜證出現肝郁脾虛、氣虛血瘀等證；後期多見虛證出現脾腎陽虛、氣血弱虛、肝腎陰虛等證。确定證型對脂肪肝的診斷、治療和預後有重要作用。如實證多為脂肪肝的脂肪變、發炎階段，氣虛血瘀證多為纖維化階段，而脾腎陽虛證或氣血虛弱證多見肝硬化失代償腹水或出血。針對不同的證型，采用清、化、活、補等不同治療方案，能夠更好地提高治療效果。
3脂肪肝主要中醫證型概述
有關脂肪肝分型曆代皆作了一些論述，《證治準繩》曰：“脾虛不厘清濁，停留津液而痰生”。薛生白：“蓋太飽則脾困，過逸則脾滞，脾氣因滞而少健運，則飲停濕聚矣”。《素問•寶命全形論》：“土得木而達之”。《古今醫統》：“脅痛者……若因暴怒傷觸，悲哀氣結……或痰積流注于血，與血相搏，皆能成痛”。《臨證指南醫案》有“而但濕從内生者，必其人膏梁酒醴過度”。《諸病源候論•積聚》：“諸髒受邪，初未能成積聚，留滞不去，乃成積聚”。從曆代醫家的論述，将脂肪肝分為濕熱證、痰濕證、痰瘀證、脾虛濕阻證等證型。金元醫家朱丹溪在《丹溪心法》中提出了氣郁、血郁、痰郁、熱郁、濕郁、食郁之六郁。正式将代謝相關的疾病分為六型。
現代醫家對于NAFLD的證候要素較為公認的有痰、濕、郁、熱、瘀，證候要素靶位主要在肝、脾、腎，較為常見的證型有肝氣郁結證、痰濕内停證、濕熱蘊結證、熱毒内盛證、痰瘀互結證、脾腎虧虛證、肝腎陰虛證等。梁衛總結了酒精性肝病的證素特征，認為其病位證素主要在肝，與膽、脾、胃、腎密切相關，病性證素常見的有濕毒、火熱、痰、血瘀、水停、氣虛、血虛、陰虛、陽虛等，以濕毒、火熱為主要病性證素。常見證型包括：肝氣郁結證、濕熱蘊結證、肝腎不足證、肝郁脾虛證、痰瘀蘊結證。
2009年中華中醫藥學會脾胃病分會釋出的《非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識意見》初步将NAFLD定為濕濁内停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證共4個證型。2017年的共識意見在以上4個證型基礎上增加了脾腎兩虛證，強調本病病機以肝體用失調、脾腎虧虛為主要特點。2019年更新的基層醫生版指南仍沿用2009年的4個證型，2021年國家中醫藥管理局華南區中醫肝病診療中心聯盟制定的《肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）診療方案》中将NAFLD分為肝郁脾虛、痰濕阻滞證，肝膽濕熱、痰阻血瘀證，肝陰不足、濕郁血瘀證，認為肝癖的根本病機為肝郁脾虛，提出肝陰不足的病機，并強調病程日久可導緻痰瘀互結肝絡，形成肝纖維化甚至肝硬化；2022年趙文霞教授團隊牽頭制定的《非酒精性脂肪性肝炎中醫診療指南》中強調NASH在NAFLD發病中的關鍵作用，并将NASH分為濕濁内停證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證3個證型，提倡分因、分期、分類、分型論治脂肪肝，認為早期階段以脾虛痰阻證為主，中期階段主要為濕熱蘊結證，晚期階段則發展為瘀血停滞證，需要動态辨治脂肪肝。
除了指南和專家診療共識，臨床醫家根據自己的診療經驗結合地域、氣候、人群特征，對于脂肪肝的辨證有不同的觀點。尹常健教授認為NAFLD初期以氣滞、痰濕多見，分為氣滞郁阻型、痰濕互結型；中期邪氣漸盛，邪正相争，常見濕熱蘊結型、痰濁壅盛型；後期患者正氣減損，氣滞、痰濕、濕熱、血瘀等多種病理因素互結，可發展至肝纖維化甚至肝硬化階段，常見肝腎不足型、痰瘀互結型。嶺南名醫馮崇廉教授認為NAFLD的病機為肝郁脾虛，痰瘀互結，他結合現代醫學理論，認為初期單純性脂肪肝階段，以氣滞痰瘀證、肝郁脾虛證為主；中期脂肪性肝炎階段，常以脾胃濕熱證、肝膽濕熱證為主；疾病後期到纖維化、肝硬化甚至肝癌階段，強調病機為正氣虧虛，痰瘀互結，常見水濕内阻證、肝腎陰虛證。陝西省名中醫楊震教授從“濕熱相火”立論，認為酒精性肝病病位在肝，與膽、脾、胃、腎密切相關，根據患者脅痛、身目黃染、口苦口黏、大便黏滞不爽等症狀，舌紅，苔黃厚膩，結合現代生化及影像學名額提示脂肪肝或NASH者，可辨證為濕熱相火證。田德祿教授分三期三髒辨治ALD，初期酒毒傷肝，累及脾胃，多見肝郁痰阻證、肝經郁熱證，中期肝脾俱傷，痰瘀交阻，多見氣滞血瘀證、痰瘀互結證，晚期肝脾及腎，虛實夾雜，可見肝脾血瘀證、脾虛水停證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。
另外，還有部分對于脂肪肝證型的研究通過文獻研究和臨床調查展開，李曉靜等對110篇NAFLD相關文獻進行證型統計，并篩選出8篇進行Meta分析，結果顯示痰濕内阻證、肝郁脾虛證、濕熱内蘊證是NAFLD主要的證型。宋文選對名老中醫醫案進行深入挖掘，得出5個脂肪肝的常見證型，分别是：肝郁脾虛證（30.63%）、痰濕内蘊證（20.72%）、痰瘀互結證（17.12%）、肝郁氣滞證（17.12%）、濕熱内蘊證（13.51%）。張慧珍對110例ALD患者進行證素證型研究，結果顯示ALD病位證素首要在肝，其次為脾、膽、胃、腎等；病性證素以濕、氣滞、氣虛最多見，其次為熱、血瘀、痰、陽虛、水停、陰虛等，中醫證型以肝膽濕熱證、肝郁脾濕證、脾虛濕困證最為常見，陰虛水停證最為少見。由于脂肪肝的病情複雜，臨床較少見單一中醫證型，而多見兩個證型或兩個以上證型同時出現，稱為複合證型。
4針對中醫證型的臨床治療
脂肪肝病位主要涉及肝、脾胃、腎、膽等，病理因素主要涉及氣郁、痰濕、濕熱、酒毒、瘀血等，疾病本質為本虛标實，初期為濕、熱、痰濁阻内體内，中期肝郁脾虛，氣虛血瘀，而後期久病及腎，緻脾腎陽虛或肝腎陰虛，肝脾腎俱損，進而産生各種病理産物，是以治療關鍵應扶正固本，根據辨證治以疏肝理氣、益氣健脾、溫運脾腎、滋補肝腎，并佐以祛濕化痰、清熱利濕、解毒消導、活血化瘀、疏利三焦水液等。分因論治脂肪肝，肥胖型脂肪肝臨床最為多見，結合王琦教授體質學說，有氣虛肥胖、痰濕肥胖、血瘀肥胖之分，尤其肥胖患者常兼痰濕阻滞氣機、氣滞則血瘀，血行不暢，日久痰瘀互結，患者可見形體肥胖或大腹便便，面色紫紅或暗紅，胸脅脹悶，舌暗紅有瘀斑，舌下脈絡迂曲怒張，脈沉細澀等，這類患者易合并心腦血管疾病，當活血化瘀、行氣散結。此外兒童脂肪肝也越來越多見，小兒純陽之體，脾髒嬌嫩，常運化不及，加之生長發育需要消耗大量能量，父母喂養過度，最終痰食脂濁堆積，治當首重健脾運脾，消食導滞，兼清胃熱。對于産後或更年期女性，更重腎虛，腎陽不足，火不暖土，脾腎運化失常，痰濕、水飲、濁邪内盛，治當溫補脾腎、健脾化飲。
5展望
脂肪肝是一種在臨床上越來越常見的肝髒疾病，其發病與現代人酒精攝入過度、不良生活方式與飲食結構、社會壓力大等多種因素密切相關，未來應該更加注重中西醫結合，探索中醫藥與現代藥理學、營養學、生物醫學、社會心理學等結合的綜合治療方法，同時結合證候學研究發揮中醫特色和優勢，以提高脂肪肝的治療效果和患者的生活品質。面臨的問題和挑戰：
第一，進一步開展臨床大樣本的證候學研究。目前臨床脂肪肝中醫證型的研究多基于醫家個人的臨床觀察結果，尚沒有大樣本多中心的臨床資料分析，因而根據中醫證的特征，采用證素包括病位證素與病性證素進行大樣本、多中心的資料分析，根據年齡、性别、合并不同代謝相關的疾病，甚至脂肪肝不同的疾病階段患者的資料，客觀分析臨床最常見的證型，以及它們之間的異同，為臨床中醫分型提供循證醫學證據。
第二，證候的标準化和客觀化。證候是醫生通過四診收集患者症狀、體征并經過主觀思考辨證得出該疾病在現階段内的病性、病位、病勢特點，目前的證候标準化研究集中在以下内容，即四診資訊的客觀化采集、症的量化分級、證候代碼及術語的标準化、診斷及辨證标準化、療效判定标準化等，如何運用舌診儀、脈診儀等現代裝置和人工智能技術，結合程式設計等軟體操作，建立中醫相對客觀的中醫證候診斷模型等，這是中醫藥走向國際必須要面臨的關鍵環節。
第三，揭示證候之間的内在聯系與深層次内涵。根據名老中醫和臨床醫家對脂肪肝的診療經驗，多數倡導病證結合理念，以現代醫學為主導，結合中醫分期、分型辨證論治，疾病不同階段會表現出不同的證候特點，“以病統證”是證候的常見研究方法，即以病為出發點，對同一疾病或疾病某個發展階段所包含的不同證的分布、演變、核心病機進行研究，以揭示證候動态演變的内在聯系，未來有待從生物醫學的角度進一步對此進行研究，應用現代基因組學、轉錄組學、蛋白組學、代謝組學等多組學技術，從細胞、器官等方面研究證、方、效的關系及其生物學内涵，開展證候的宏觀和微觀整合。
第四，證型指導的複方中藥的開發和應用。大陸《中藥注冊管理補充規定》明确規定了中藥證候類新藥的概念和特點，即在中醫藥理論的指導下，用于治療中醫學的病或症狀的中藥複方制劑，這種思維模式指導下的中藥研發不僅不受西藥唯成分論的影響和限制，還遵循了中醫藥認識疾病的本源思維模式，即以“人”為本，以患者症狀和體征作為主要療效名額，以中醫證候療效作為次要療效名額，還考慮了證候演變和疾病傳變等特殊情況，以病、證、症作為整體評估和研究的導向，更加符合中醫治療疾病的整體性、動态演變性和個體化精準性，結合臨床證候藥理學和方劑組學，日後有待研發出治療脂肪肝的新藥。
中醫證候學研究雖然面臨諸多挑戰，但也是推進中醫藥現代化、标準化、國際化、産業化的重要基礎，如何将繁雜深奧的理論知識和經驗轉化為現代科學可認知的邏輯形式，是中醫人需要深刻思考和挖掘的命題。
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引證本文 Citation
賽俊婷, 李秀惠. 脂肪肝中醫證候學研究進展[J]. 臨床肝膽病雜志, 2024, 40(10): 1929-1932
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