南月敏教授：代谢相关脂肪性肝病防治策略与生活方式调整

编者按：7月28日是“世界肝炎日”，今年大陆的宣传主题是“消除肝炎，积极行动”。今年的工作重点依然放在病毒性肝炎上，但防治代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）同样不容忽视。值“世界肝炎日”到来之际，《国际肝病》特邀河北医科大学第三医院南月敏教授就MAFLD相关内容进行了精彩分享。

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《国际肝病》：指南更新后，MAFLD的最新诊断标准是什么？在MAFLD患者中，哪些生物标志物或代谢指标有助于预测疾病进展和并发症风险？

南月敏教授：新的诊断标准主要包括影像学和代谢风险因素两大方面。首先，结合超声、CT、磁共振（MRI）等影像学手段以及弹性成像技术来诊断肝脏是否存在脂肪变性。在影像学诊断的基础上，进一步考虑代谢风险因素：1）超重、腰围增大等体征是肥胖或向心性肥胖的表现；2）糖代谢异常，包括2型糖尿病、正在使用降糖药物的患者以及糖耐量异常的人群；3）代谢综合征，包括体重变化、血糖变化、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白胆固醇水平下降以及高血压等。同时，我们需要排除其他可能导致肝脂肪变性的因素，如饮酒、营养不良和特定的遗传代谢性肝病，如肝豆状核变性等。

另一方面，还需对肝脏脂肪含量评估。通过核磁共振质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）、弹性成像技术，在有条件的情况下进行肝活检。这些方法能够精确地判断肝内脂肪变性的程度，并能评估炎症和纤维化的状况。

目前检测肝纤维化程度的非侵入性生物标志物主要包括影像学和血清学两个层面。

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在影像学层面，超声或基于MRI的弹性成像，如超声振动控制瞬时弹性成像（VCTE）、磁共振弹性成像（MRE）、二维定量剪切波弹性成像（SWE）等。该检测主要对肝脏的实质进行具体的硬度分析，评判肝纤维化程度。

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在血清学层面，透明质酸、血清PⅢNP、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白，也就是我们常说的肝纤4项，以及APRI、NFS、BARD等评分系统，都可以帮助评估肝纤维化的程度。

此外，近期有研究提出了结合弹性成像和肝脏生化学指标的模型，如FAST、MAST、MEFIB等。这些综合评估模型为我们提供了更全面、更准确的判断依据，有助于早期发现肝纤维化的迹象，并及时采取措施干预，以降低疾病进展和并发症的风险。

《国际肝病》：MAFLD常合并其他代谢性疾病，如2型糖尿病、心血管疾病。对于此类患者，如何调整治疗策略？多病共存的情况下，如何平衡不同疾病的治疗需求，以实现疗效最大化？

南月敏教授：MAFLD在合并多种代谢性疾病如2型糖尿病和心血管疾病时，其治疗策略需综合考虑多个方面。首先，在诊断上，需结合肝脏脂肪变性程度及弹性成像技术，全面评估肝脏病变情况。

在治疗上，由于MAFLD本质上是一种代谢性疾病，首要措施便是调整生活方式。让患者改变久坐不动的习惯，转向低脂、低糖，充足膳食纤维和精蛋白的地中海饮食模式。此外，制定个性化的运动处方，结合有氧运动和阻抗训练，调整生物钟，确保充足睡眠并避免夜间进食。再结合心理干预，如此一来，便有助于提升患者的治疗依从性和生活质量。

在药物治疗方面，我们需根据患者的具体情况，如是否合并超重、肥胖、糖尿病或高血压等，制定个体化的治疗方案。对于超重和肥胖患者，考虑其胰岛素抵抗的可能，可应用二甲双胍等改善胰岛素抵抗的药物，或采用减重药物GLP-1受体激动剂(如司美格鲁肽)、SGLT2抑制剂（如恩格列净、卡格列净）等减轻患者体重并调节糖代谢。同时，对于高血压和高脂血症患者，分别采用降压药物（如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等）和降脂药物（如他汀类、贝特类）进行治疗。

在综合治疗过程中，进行多学科合作从而综合评估患者的健康状况必不可少，并根据其合并的代谢组分制定全面的治疗计划。例如，在调整胰岛素抵抗的同时对肝损伤进行保肝降酶治疗；在降糖治疗的同时关注血脂及肝功能的变化，必要时调整治疗方案；对于心血管疾病患者，还需采用相应的治疗药物，且密切监测其营养状况和运动量，以确保治疗方案的合理性和有效性。

最后，在整个治疗过程中，我们必须密切监测患者的血糖、血脂、血压及肝脏功能等关键指标，必要时监测肾功能和尿酸等代谢指标的变化，以确保患者心、肝、肾等多脏器功能的正常和稳定。

《国际肝病》：在MAFLD的治疗中，生活方式干预占据了重要地位。请问是否有特定的饮食模式或干预方式被证明对MAFLD患者有益？

南月敏教授：在MAFLD的治疗中，生活方式的干预无疑占据了举足轻重的地位。若患者无法有效调整其生活方式，即便采用多种药物治疗，也难以使相关指标达到理想状态。因此，我们非常关注生活方式的改变。

在生活方式干预中，饮食方式首当其冲。我们推荐患者采用地中海饮食模式，该模式强调低脂、低糖及高膳食纤维的摄入。地中海饮食富含全谷物、蔬菜、水果、坚果、豆类、鱼类以及适量的橄榄油，同时严格限制红肉和加工肉类的摄入。这种饮食模式不仅有助于减脂减重，还能有效维持患者的肌肉含量，预防肌少症的发生。

此外，得舒饮食（DASH Diet）也是一种值得推荐的饮食模式，该饮食模式通过特定的饮食途径来预防高血压的形成。得舒饮食包括丰富的水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品、瘦肉、鱼类、豆类和坚果，同时严格控制盐分、糖分和不健康脂肪的摄入。这种饮食模式可能通过改善心血管健康，间接地对MAFLD产生积极的治疗效果。

《国际肝病》：近年来，MAFLD的患病率持续升高且患病年龄趋于年轻化，您对当代年轻人有哪些建议？

南月敏教授：针对MAFLD患病率持续上升且患病年龄逐渐年轻化的现象，强烈建议年轻人重视并调整生活方式。通过科学合理的生活方式调整，许多年轻人的代谢状况可以得到显著改善或正向发展。

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饮食调整：倡导采用地中海饮食或得舒饮食等健康饮食模式。这样的饮食方式有助于减脂减重，维持肌肉含量。

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适量运动：结合有氧运动和阻抗训练，制定个性化的运动计划。有氧运动如快走、慢跑、游泳等，可以提高心肺功能，促进脂肪燃烧；阻抗训练如举重、俯卧撑等，有助于增强肌肉力量。建议每周进行5次以上，每次持续40分钟以上的运动，以达到最佳效果。

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作息规律：改善生活规律，保证充足的睡眠时间，避免夜间进食和熬夜等不良习惯。规律的作息有助于调节生物钟，提高身体代谢水平。

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心理干预：保持积极乐观的心态，避免过度压力和焦虑。心理干预可以帮助患者更好地适应生活方式改变，提高治疗依从性。

对于已经超重、肥胖或出现糖代谢异常的年轻人，除了上述生活方式调整外，还需要在医生的指导下加用相应的药物治疗。例如，SGLT2抑制剂类药物可以辅助减重，增强患者信心，进而更好地控制饮食和增加运动量。对于已经发展为MAFLD的患者，在调整生活方式的同时，还需要配合保肝降酶药物进行治疗，以促进肝脏生化学的改善。

南月敏教授“世界肝炎日”寄语

在7月28日“世界肝炎日”来临之际，希望广大医务工作者，特别是身处临床一线的医生，能够关注MAFLD、关注MAFLD患者，为他们提供生活方式、运动和药物治疗指导，以增强患者的依从性，确保他们能够按时复诊，从而提高治疗效果，使更多患者逆转代谢紊乱，生活质量和健康水平得到改善。

希望患者重视代谢紊乱带来的健康问题，在自身努力和医生的专业支持下，提高自身健康水平，降低心血管疾病和肾脏疾病风险。相信通过这些努力，患者不仅能够改善生活质量，还能拥有幸福美满的家庭生活！