三甲新标准（2022版）中，病案质量管理作为十九个重点专业之一纳入质控，除资源配置类指标外，病历书写质量指标有23个。
这些指标无疑都非常重要，以下先简介它们的意义：
以上23个指标对于评价一份病历的质量非常重要，这毋庸置疑。问题是，若不能全部信息化，主要靠人工，把这些指标的数据全部采集出来，到底需要多少人力呢？大致计算如下：
拿一般地市级三甲医院计算，一年10万份病历，按以上指标制一个查核表收集数据，每份病历至少需要30分钟。一名质控员按一年250个工作日，250×8小时=2000小时，一年最多可看4000份病历；10万份病历至少都需要25名质控员全年每个工作日不间断不休息地查8小时才能完成。我相信，全国几乎不可能会有一家三甲医院养这么多专家专门查病历。
现实中，医院搞终末病历质控的一般是退休专家，或每月底临时抽调少量骨干医生，很难保证每天有3人能工作8小时。因此，这是不可能完成的工作。以上还没有算编码员的人力。
所以，三甲评审如果要求医院对病历进行全样本质控，极难实现，像是为了数据而数据，这就没有意义。
除非，病历质控完全AI化，全智能质控，那没问题。但这似乎还很遥远。或者，采信一级质控，病历出科时就质控以上23个指标。但这是医生自己评自己，不可能做到完全客观真实。
较合理的做法是，抽样质控。按某国家病历质控专家的观点，按2%抽样就可以了。一年10万份病历抽2千-1万份质控，大多数医院努力一下还是可以做到的，也是符合质控精神的。全样本还是抽样，这真的是一个问题。
再绕出来讲，从时间上来看，病历质控分为环节质控和终末质控。待到病历形成时，药已经吃了/输入体内了，人已出院/去世了，这个时候的质控无非就是枝叶修剪，不谈根本了。所以病历质控重点一定是环节质控。在缺陷未形成或者正在形成的时候予以纠正。
从性质上来看，病历质控分为形式质控和内涵质控。
- 病历书写格式规范即外在质量--格式质控；
- 病历书写内涵质量即内在质量（反映医疗技术水平，诊断治疗方面）--内涵质控。
内涵质控才是病历质控的根本，内涵质控所期望达到的最高境界是：诊断明确，诊疗措施合理。
发现病历资料缺漏空白、错别字、不合理复制病历等很容易。而通过病历资料，纠正临床医师的诊断错误、诊疗错误，难而可贵。只重视形式质控，忽略内涵质控，无疑是捡了芝麻丢了西瓜。
最后，附上病历书写中，主诉、现病史和日常病程的书写要点，供参考。
一、写病历的时候可以思考
医疗 对象 是谁？开出 医嘱 的是谁？执行 医嘱 的是谁？接受医疗的是什么 疾病 ？为什么 要这样医疗？医疗操作在什么 地方 进行？医疗 活动 是如何进行的？
二、入院记录书写
1、一般项目：
主诉：主要症状、体征、持续时间
- 主诉20个字左右
- 主诉症状按发生的先后顺序写
- 主诉用症状、已明确诊断行特殊治疗的疾病、无症状的检查
- 主诉症状不超过3个
2、现病史：
围绕主诉，本次疾病的发生、演变、诊疗。按时间先后顺序写。
- 发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
- 主要症状特点：按发生的先后顺序：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素◦ 主要症状发展变化
- 伴随症状：伴随症状与主症的关系◦ 诊疗经过、结果：检查与治疗、结果
- 睡眠、饮食等一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、体力
- 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
与本次疾病有关的病史，年代久远也要记录。
三、日常病程记录
• 患者生理心理状态及病情变化：
- 自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便
- 新的症状与体征，得分析发生变化的原因
- 有无并发症及其发生的可能原因
- 修订诊断及新诊断、诊断依据
• 重要的辅助检查结果及临床意义
• 医师查房意见
• 采取的诊疗措施及效果
• 向患者及其近亲属告知的重要事项
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