近日，内蒙古自治区应急管理厅公布
《鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司 “9·7”重大高压气体泄漏事故调查报告》
该起高压气体泄漏事故
共造成10人死亡、3人受伤
调查报告显示：
该起事故是一起压力管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞，设备维护保养不力，作业人员违章指挥违规操作，现场人员大量聚集，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出引发的重大生产安全责任事故。
该起事故中，亿鼎生态农业开发有限公司（以下简称亿鼎公司）法定代表人、总经理（安全生产第一责任人）康杰、亿鼎公司化肥分厂副厂长杨亮均存在违章指挥检维修人员作业的问题，而安全员柴福，对违章指挥、违规作业行为也未进行及时制止和纠正。最终，康杰、杨亮、柴福以及装备制造公司（检修维护单位）的总经理等人，均在事故中死亡。
在事故现场平台面积不到30平方米的地方，拆卸阀门时聚集了20名作业人员，且多名人员集中在泄压口（阀门）的正对面，最终导致伤亡后果扩大。
另外，企业制度明确禁止携带手机进入事发平台，厂区也设有警示标志，但仍有多人，尤其是企业管理人员违规携带手机并接打电话；亿鼎公司安全总监、气化和净化工段安全员均在事故现场，无人对违章指挥、违规作业行为进行制止。
调查报告还显示，因亿鼎公司相关负责人在事故中死亡，初期应急处置混乱，亿利洁能公司（亿鼎公司上级公司）未能统一协调伤亡人员处置工作，造成伤亡人员信息核实慢、伤亡人员多次变化、信息报送时间长等问题。
该起事故共有22人被追责，其中7人已被司法机关采取强制措施，5人被建议给予行政处罚。
01
事故发生经过
2023年8月17日，亿鼎公司编制了整体停车方案和设备检修的单项方案并向杭锦旗应急管理局报告，计划大检修时间是8月20日至9月16日，对空分、热电、气化、净化、合成尿素等进行全面检修。8月24日按计划系统停车进行年度大修，停车前，事故管道压力表和压力变送器未见异常。9月5日亿鼎公司开始投料试车。
9月7日零时36分，气化B炉点火启动，凌晨4时23分，气化B炉投煤，气化炉开始升温升压。
9时22分左右，气化炉洗涤塔出口压力显示3.06MPa、温度显示154.72℃，化肥分厂副厂长杨亮安排人员组织气化向变换送气。
11时许，工段长齐仁塘发现远传压力变送器显示0MPa，没有正常升起压力。杨亮安排其对放空阀进行开关操作，用以确认粗合成气输送的畅通情况。齐仁塘指挥人员关闭放空阀，远传压力变送器压力显示为3.11MPa，打开放空阀压力就会迅速下降，如此反复开关三次，12时12分02秒第三次开阀，压力显示为0.03MPa，12时37分55秒，压力显示0MPa，直到事故发生时刻，放空阀一直保持在开启状态，压力显示0MPa。在此期间，现场人员李龙多次用手触摸放空管确认温度为常温。杨亮安排多人对调节阀、事故阀反复进行开关操作、状态确认，寻找故障点。
12时左右，杨亮错误判断事故阀故障，产生截流，不能正常将粗合成气送入变换工序，在向化肥分厂厂长刘刚、事业部副总经理周煜报告情况后，周煜决定安排停车检修。
12时33分24秒，杨亮回到中控室按下停车按钮，气化系统停车。
13时31分，气化炉洗涤塔出口压力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮气吹扫3遍，14时10分，压力值显示0MPa。
14时30分，装备制造公司总经理李鹏组织维修工任伟等人对事故阀进行检修，任伟随后组织工人乌能其、门贵军开始对事故阀盖进行拆卸，螺栓拆卸一半时，王康辉、景红文、刘晓岗、刘王杰、高亚峰等5名外聘临时工到达现场安装龙门架、挂倒链，继续拆卸剩余螺栓。违反《设备管线打开作业指南》有关要求，将螺栓全部拆卸后，事故阀盖依然无法取下，在此过程中刘刚到达现场，此时平台共10人。
14时45分，杨亮到达现场，仅靠气化洗涤塔出口压力DCS指示、就地压力表读数和远传压力变送器DCS指示0MPa，便判断系统内无气体压力。观察现场情况后，让任伟去取撬棍来撬事故阀盖。任伟取回撬棍，杨亮开始撬阀盖。在此过程中，合成工艺工程师冯培运自行到达现场，此时平台共12人。
15时10分至33分，安全员柴福、调度长王加奇、工程师张飞、机动部副经理魏剑、副总经理周煜、法定代表人康杰先后到达现场，此时平台共18人。
15时34分，在其他区域工作的气化车间四班班长胡伟伟和现场巡查员白永飞在对讲机中听到杨亮需要便携式气体检测仪，随后到达现场将检测仪递给杨亮，此时平台共20人。
15时35分，杨亮手扶事故阀盖，指挥现场人员操作液压扩张器4至5次后，高压气体喷出，现场正对阀门作业人员受到气体冲击，与北侧护栏撞击后坠亡，冲击波同时造成事故阀门侧面人员受伤。
事故造成事故阀的阀盖、阀杆、阀板（共计重556kg）向北高速抛出，第一落点水平距离89.4m，第二落点水平距离112.4m，围栏的立杆折断，毁损围栏的长度7.6m，高度1.1m。事故阀电动执行机构、手轮传动机构、龙门架散落于平台正北方向地面。阀门北侧管道的下弯头处保温层被气流冲击剥落，露出弯头管道表面。事故阀背侧（南侧）未受事故破坏。
事故发生后现场图
02
事故直接原因
事故管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及就地压力表和远传压力变送器引压短节管严重堵塞，就地压力表和远传压力变送器显示失真，作业人员误判，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖操作，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出，现场作业人员大量聚集，导致伤亡后果扩大，造成重大人员伤亡。
03
对有关责任人员处理建议
因死亡免于追究责任人员（6人）
1.任伟，装备制造公司检修分厂副厂长，亿鼎公司化肥分厂大检修项目负责人。
2.李鹏，装备制造公司总经理，公司安全生产第一责任人。
3.柴福，亿鼎公司安全员，负责气化和净化装置安全管理工作。
4.杨亮，亿鼎公司化肥分厂副厂长，负责气化、净化安全管理。
5.康杰，亿鼎公司法定代表人，总经理，亿利洁能公司事业部安全副总经理，同时履行亿鼎公司安全总监职责，是公司安全生产第一责任人。
6.周煜，亿利洁能公司事业部副总经理、亿鼎公司副总经理，分管化肥分厂。
司法机关已采取强制措施人员（7人）
1.王刚军，装备制造公司安全管理部安全工程师，负责公司安全生产管理工作。
2.张海龙，装备制造公司生产部（保运）副经理、检修分厂厂长，负责协调亿鼎公司检维修。
3.郝来疆，装备制造公司安全总监。
4.刘刚，亿鼎公司化肥分厂厂长、特种设备安全总监。
5.王波，亿利洁能公司事业部和亿鼎公司安全管理部副经理。
6.贾让平，亿利洁能公司事业部副总经理，亿鼎公司挂名安全总监（实际由康杰履行职责）。
7.高智军，亿利洁能公司事业部总经理，负责事业部全面工作。
此外，装备制造公司安全员，亿鼎公司工艺工程师、安全工程师，中国特检院鄂尔多斯片区负责人、项目负责人，亿利洁能公司安全总监、总经理、董事长等15人被建议给予行政处罚。
化工装置开停车、检维修作业
危险性高、风险大
一旦处置不当或出现异常
极易引发事故
特别是由于事发时现场聚集检维修工人或其他无关人员
导致伤亡扩大或群死群伤
根据《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》
企业应对厂区内人员密集场所
及可能存在的较大风险进行排查：
（1）试生产投料期间，区域内不得有施工作业；
（2）涉及硝化、加氢、氟化、氯化等重点监管化工工艺及其他反应工艺危险度2级及以上的生产车间（区域），同一时间现场操作人员控制在3人以下；
（3）系统性检修时，同一作业平台或同一受限空间内不得超过9人；
（4）装置出现泄漏等异常状况时，严格控制现场人员数量。
此外，《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》要求，在投料试生产过程中，企业应严格控制现场人数，严禁无关人员进入现场。
防范检维修作业导致发生事故
这些安全管理要点要牢记！
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素材来源：中国安全生产网
整理编辑：珠海应急管理
一校：周子艺
二校：蒋毅
三校：赵婧