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肝癌是大陆的常见恶性肿瘤之一，因肝癌致死人数位居所有恶性肿瘤的第二位，因此，大陆的肝癌防治工作任重而道远。当前，在整合医学理念的引领下，肝癌转化治疗正迎来前所未有的变革。2024年9月20-22日，由中国抗癌协会（CACA）、中国抗癌协会整合肝癌委员会主办的首届“CACA整合肝癌大会”在长沙、沈阳两地隆重召开。会上，中国人民解放军东部战区总医院王锋教授作了题为“整合医学时代，肝癌转化治疗的现状及挑战”的主旨报告。本刊特邀请王锋教授就此话题进行了深度访谈。王锋教授指出，肝癌转化治疗的核心意义，即通过综合运用多种治疗手段，为原本无法接受手术的中晚期肝癌患者重燃希望之光。随着整合医学的理念逐渐深入人心，“TACE+靶向+免疫”模式的Ⅲ期临床研究取得突破性进展，肝癌治疗的历史正在改写。未来，通过加强基础研究，发现新的治疗靶点与驱动基因，探索可靠的免疫药物疗效预测标志物，肝癌转化治疗有望为更多的患者带来生存获益。
《国际肝病》
您认为在整合医学的背景下，肝癌转化治疗的核心意义是什么？它如何改变了传统肝癌治疗模式？
王锋教授：“整合医学”是樊代明院士提出的一个概念，希望通过将医学各个领域先进的理论知识和各专科有效的实践经验结合起来，并根据社会、环境、心理等因素进行调整，形成更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。肝癌转化治疗的核心意义在于让一部分原本无法接受手术的患者通过积极干预，重新获得手术机会，进而提高他们的无病生存期，并进一步延长患者的总体生存时间。
传统的肝癌治疗模式是根据分期的不同，采取不同的治疗方法。例如，早期肝癌建议手术切除，中期肝癌建议介入治疗，晚期肝癌则建议进行药物治疗。在临床实践中，我们国家的大多数患者在初次诊断时就已经到了中晚期，这类患者往往失去了接受手术治疗的机会，生存期非常有限。令人鼓舞的是，在从事肝癌研究的中国学者几代人的努力下，目前肝癌的各种治疗手段包括肝切除、肝移植、消融治疗、介入治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等，都取得了显著的进步，为肝癌的转化治疗创造了有利条件。
目前，对于中晚期肝癌患者，通过合理地综合运用各种治疗手段，能够明显提高有效率，使肿瘤缩小并降期，从而使一部分不可切除肝癌转变为可切除肝癌，实现“肝癌无瘤状态”，进而提高患者的总生存期。
另外，在现实情况下，有些患者即使经过转化治疗，仍然无法获得手术治疗的机会。还有一些患者因为身体、年龄、基础疾病或对手术的恐惧等原因，无法接受手术治疗。在临床上，我们也可以采取根治性消融治疗以及立体定向放疗等微创方法，实现肿瘤的灭活，同样能够达到“肝脏无瘤状态”，这样，我们就能够将转化治疗的人群进一步扩大，最终实现延长患者生存期，改善生活质量的目标，这就是目前我们肝癌转化治疗的意义所在。
《国际肝病》
随着医学技术的不断进步，如免疫治疗、靶向治疗等新兴疗法的出现，它们如何影响肝癌转化治疗的效果和前景？您如何看待这些新技术在转化治疗中的应用潜力？
王锋教授：众所周知，肝癌的靶向治疗，当时首个获批的药物是索拉非尼，然而该类药物的有效率其实并不高。尽管后来也出现了其他新型的靶向药物，如仑伐替尼、多纳非尼等，但总体来说，如果不进行人群筛选，这类靶向药物单药的有效率低于10%。2017年，免疫治疗开始进入肝癌治疗领域。此时，单药免疫治疗的有效率也仅约为15%。2020年以后，我们逐渐进入了免疫联合靶向治疗的时代。将免疫与靶向治疗联合使用后，其有效率已提升至20%~30%。
然而，这样的疗效并不能令人满意。究其原因，针对其他实体瘤，如肺癌、乳腺癌、胃癌、肠癌等，我们已经找到了一部分驱动基因，因此靶向药物的疗效较好；遗憾的是，目前我们尚未找到肝癌的驱动基因，因此，目前肝癌获批的靶向药物疗效有限。此外，免疫治疗目前也未找到比较可靠的疗效预测指标。因此，尽管免疫治疗是一种广谱抗肿瘤药物，但其总的有效率在各瘤种中也仅在15%~20%之间。
因此，在当前情况下，我们需要将免疫治疗与靶向治疗联合起来，以提高有效率。值得一提的是，近年来提出的“TACE+靶向+免疫”的模式已在一些大型Ⅲ期临床研究中取得成功。
例如，在今年年初召开的ASCO-GI会议上，EMERALD-1研究协作组以LBA口头报告形式公布了该研究的主要结果，与单独采用TACE治疗相比，度伐利尤单抗+贝伐珠单抗+TACE组的中位无进展生存期（mPFS）取得了显著改善（15.0个月vs 8.2个月），疾病进展或死亡风险降低了23%（HR=0.77，95%CI：0.61-0.98，P=0.032），有效率（根据mRECIST标准）明显提高（59.7% vs. 48.2%）。
另外，在刚刚结束的ESMO大会上，LEAP-012研究结果显示，仑伐替尼+帕博利珠单抗+TACE与单纯的TACE治疗相比，PFS获得了明显改善，两组中位PFS分别为14.6个月（95%CI：12.6-16.7）vs. 10.0个月（95%CI：8.1-12.2），显著降低了疾病进展或死亡风险（HR=0.66，95%CI：0.51-0.84；P=0.0002），有效率（根据mRECIST标准）明显提升（71.3% vs. 49.8%）。
另外，多个小样本Ⅱ期研究、真实世界研究也证实TACE联合免疫、靶向药物取得类似甚至更好的效果。
因此，在肝癌的转化治疗方面，我们有希望通过“TACE+靶向+免疫”的模式，使得有效率能够达到50%~80%，从而进一步提高肝癌转化的成功率。
为了进一步提高靶向治疗和免疫治疗的疗效，未来我们需要继续加强基础研究，包括寻找新的治疗靶点和肝癌的驱动基因。在免疫治疗方面，我们需要深入研究肿瘤免疫微环境，探索免疫治疗的疗效预测指标，从而筛选出对治疗敏感的优势人群。这样一方面可以进一步提高治疗效果，另一方面也可以避免医疗资源的浪费，同时减轻患者的经济负担。
专家简介
王锋 教授
中国抗癌协会（CACA）肝脏肿瘤整合康复专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌专家委员会委员兼秘书
中国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤专家委员会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专家委员会委员
江苏省抗癌协会理事
江苏省癌症康复与姑息治疗委员会委员
江苏省免疫学会肿瘤免疫专业委员会委员
来源：《国际肝病》编辑部