7月21日，《中共中央關于進一步全面深化改革 推進中國式現代化的決定》（以下簡稱《決定》）全文釋出。《決定》共15個部分、60條，分三大闆塊，提出300多項重要改革舉措，覆寫經濟、民生、教育、科技、民主、法治、醫療保障等領域。
《決定》旨在為中國式現代化提供全方位、多角度的戰略藍圖，覆寫推進中國式現代化的方方面面，重點部署未來五年的重大改革舉措。在醫療保障領域，《決定》強調了以下核心要點：
健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制
基本醫療保險制度對于防範公民疾病風險，保障公民的生命健康權起到重要作用，大陸已經建立起全世界最大的醫療保障網，覆寫超過13億人。
大陸按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，每年動态調整居民醫保籌資标準。制度建設完善過程中，國家不斷加大财政投入，同步提高個人繳費水準，不斷優化籌資結構。2011年至2023年，财政補助标準從每人每年200元提高到640元，個人繳費标準從每人每年50元提高到380元，目前居民醫保人均籌資标準達到1020元。在待遇享受上，基本醫療保險不斷擴大醫保報帳範圍，提高醫保報帳比例，穩步提升門診保障水準，持續釋放制度紅利讓基本醫保更加普惠。
下一步，國家醫保局表示會統籌考慮經濟社會發展及醫療費用增長等情況，合理确定籌資标準，促進保障待遇均衡公平。同時，加快完善大病保險和醫療救助制度，促進多層次醫療保障制度有序銜接。
擴大生育保險覆寫面，全面取消在就業地參保戶籍限制
黨的二十大報告明确提出，優化人口發展戰略，建立生育支援政策體系，降低生育、養育、教育成本。國家醫保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續做好生育保險和基本醫保相關工作，積極研究完善生育保險等相關配套支援政策。截至2023年底，生育保險參保人數達到2.49億人，同比增加300.41萬人。2023年生育保險基金待遇支出1069.1億元，比上年增加117.75億元，增長12.38%。參保女職勞工均生育津貼達2.4萬元。
生育是家事，也是國事。國家醫保藥品目錄調整過程中，及時将符合條件的生育支援藥物溴隐亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵藥物納入醫保支付範圍，幫助更多家庭。2022年以來，國家醫保局指導地方綜合考慮醫保基金可承受能力、相關技術規範性等因素，逐漸将适宜的分娩鎮痛和輔助生殖技術項目按程式納入基金支付範圍。截至7月，已有北京、廣西、甘肅、内蒙古、上海、浙江、江西、江蘇、山東、青海、新疆維吾爾自治區11個省份及新疆生産建設兵團将輔助生殖納入醫保報帳範圍。
值得注意是的是，《決定》提到，健全靈活就業人員、農民工、新就業形态人員社保制度，擴大失業、工傷、生育保險覆寫面，全面取消在就業地參保戶籍限制。在當今社會，人員的流動日益頻繁，就業地與戶籍所在地不一緻的情況越來越普遍。而全面取消在就業地參保戶籍限制這一政策的出台，無疑将帶來了更多惠民便民的好處。
發揮各類商業保險補充保障作用
商業保險是社會保障體系的重要組成部分，側重滿足多層次、多樣化和個性化的健康保障需求。今年6月，國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務》（以下簡稱《任務》），明确指出發展商業健康保險，并要求制定關于規範城市定制型商業醫療保險的指導性檔案；推動商業健康保險産品擴大創新藥支付範圍；選擇部分地區開展試點，探索推進商業健康保險就醫費用線上快速結算。
近年來，大陸商業健康保險進入加速發展黃金時期，滿足群衆更加豐富、差異化和個性化的醫療保障需求賦予了更大可能。國家醫保局介紹，目前170多家保險公司開展商業健康保險業務，在售産品超過5000個，涵蓋疾病預防、醫療服務、生育保障、健康管理等各領域，已經從簡單的費用報帳和經濟補償，向病前、病中、病後的綜合性健康保障管理發展，新産品類型不斷出現。2022年商業健康保險保費收入8653億元，賠付支出3600億元，同時積累了超過1.6萬億元的長期健康險責任準備金，對減少參保群衆後顧之憂、釋放消費潛力、推動經濟發展發揮了重要作用。
推進基本醫療保險省級統籌
推進基本醫療保險省級統籌是中國深化醫療保障制度改革的重要措施。黨的二十大報告也提出，加快推進基本醫保省級統籌，持續增強醫保制度的公平性、統一性、安全性和規範性。
近年來，國家高度重視提高基本醫保統籌層次工作，指導各地不斷鞏固提升統籌層次，提升醫保基金共濟能力，增強制度可持續性。
此前，國家醫保局在答複全國人大代表建議時表示，要按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的标準，推動實作市地級統籌；按照政策統一規範、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推動省級統籌。目前，各地已經基本做實了市地級統籌，京津滬渝和海南、福建、甯夏等省份已推進了省級統籌，省内各統籌地區制度政策更加規範統一， 基金共濟能力和範圍進一步加強，制度抗風險能力有效提升。
深化醫保支付方式改革
國家醫保局于2019年開始将工作重心轉移至醫保支付方式改革，啟動了DRG/DIP的支付方式試點；2021年11月提出《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，逐漸在全國所有統籌地區全部開展按疾病診斷相關分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革工作。到2025年底，DRG/DIP支付方式覆寫所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。
不同于傳統的按項目付費方式，DRG/DIP支付方式更科學、精細，能夠提高醫療機構管理效率，推動臨床技術發展。截至目前，已有384個統籌地區開展了DRG/DIP支付方式改革，占比超過了90％，其中26個省份所有的統籌地區實作了支付方式改革的全覆寫。改革地區參保人員個人負擔一年累計約減少215億元。
在此基礎上，國家醫保局将進一步推動醫保支付方式改革全面覆寫，促進支付方式改革提質增效，加強醫保與醫療機構改革協同，推進醫保目錄調整、藥品耗材集中帶量采購價格改革，積極使用新藥、新技術收治疑難危重患者，使改革更好地惠及患者。
完善大病保險和醫療救助制度
大病保險，作為大陸多層次醫療保障制度體系的重要一環，自2012年試點以來，于2015年全面鋪開，旨在為參加居民醫保的廣大群眾提供額外的高額醫療費用保障，無需額外申請或繳費，自動覆寫所有參保居民。2023年，大陸城鄉居民大病保險報帳惠及1156萬人，人均減負8000元。
醫療救助制度同樣也是大陸醫療保障制度體系的重要組成部分，是針對困難群衆治病費用經醫療保險報帳後個人承擔部分的補助，也是防範因病緻貧、因病返貧的一項重要兜底政策。
從救助對象來看，其範圍在不斷拓展，從最初的低保戶、特困人員，延伸至邊緣戶、防返貧監測對象及因病緻貧的重病患者。從救助總人次來看，其從2005年的969萬人次，增長至2023年的2.5億人次。特别是2018年以來，醫療救助把建檔立卡貧困人口、防返貧監測對象納入保障範圍，救助人次從2017年的9100萬人次增長到2.5億人次，6年增長近2倍。
經過多年發展，大陸大病保險和醫療救助制度逐漸完善，覆寫人群更廣，保障能力更強，困難群衆識别更精準，救助落實更高效。
加強醫保基金監管
醫保基金是人民群衆的“看病錢”“救命錢”，國家醫保局自成立以來，聚焦基金監管重點難點問題，持續推進醫保領域違法違規問題系統治理。2023年，持續推進全覆寫監督檢查，處理違法違規人員32690人，協同公安部門共偵破各類詐騙醫保基金犯罪案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名。
今年4月，為進一步加強醫保基金監管，國家醫保局等六部門聯合制定《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》，強調聚焦工作重點，開展聯合整治，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，堅決守住醫保基金安全底線。
随後不久，國家醫保局等4部門印發《關于開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，指出，2024年醫保基金飛行檢查工作首次開展“回頭看”，将從往年已經飛行檢查過的定點醫療機構中，抽取一定比例進行“回頭看”。國家醫保局資料顯示，2019年建立飛行檢查工作機制以來，5年間已陸續組織200多個檢查組次，在全國範圍抽查定點醫藥機構近500家，形成了打擊欺詐騙保、強化高壓震懾的積極效應。
下一步，按照《方案》《通知》要求，國家醫保局将繼續做好專項整治工作，完善醫保基金飛行檢查工作機制，實作好、維護好、發展好最廣大人民根本利益。
促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理
“三醫”協同發展和治理是深化醫改的關鍵舉措和重要經驗。2019年，中央全面深化改革委員會第十次會議強調，要加強改革系統內建、協同高效，推動各方面制度更加成熟、更加定型。2020年，中共中央、國務院公布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出增強醫保、醫療、醫藥關聯改革的整體性、系統性、協同性。2022年，二十大提出深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。2024年，黨的二十屆三中全會再次強調要促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。
在深化醫改過程中，要把握“三醫”協同發展和治理内涵，堅持黨對全面深化改革的集中統一上司，以系統觀念和科學方法推進醫藥衛生體制改革。國家醫保局成立以來，注重發揮醫保在“三醫”關聯改革中的基礎性作用，促進醫療保障與醫療服務體系、藥品供應保障體系的良性互動、協同改革，推動減輕群衆就醫負擔，促進醫療機構高品質發展，支援鼓勵醫藥技術創新。
來源 | 中國醫療保險 新媒體編輯組
編輯 | 劉瑩 高鵬飛
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